Актуальная тема :: Асептический остеомиелит

24.06.12 | Раздел:Актуальная тема Популярность пробиотических продуктов, успевших за довольно короткий промежуток времени прочно войти в рацион питания населения многих стран Европы, Азии и Америки, во многом обеспечена привлекательностью концепции пробиотиков. Согласно определению, предложенному экспертным комитетом ФАО и ВОЗ: «Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при употреблении в необходимом количестве оказывают благоприятное воздействие на здоровье организма-хозяина» [1]. Именно научно подтвержденное «благоприятное воздействие на здоровье организма-хозяина», которое может заключаться в снижении риска развития тех или иных заболеваний, уменьшении выраженности симптомов имеющихся патологических состояний, восстановлении функции и поддержании нормального функционирования различных органов и систем организма человека, является одним из ключевых критериев включения продукта, обогащенного пробиотическими бактериями, в категорию «функциональных».

Среди продуктов функционального питания наибольшей популярностью пользуются пробиотические продукты. Чаще всего в качестве основы для их создания используются традиционные кисломолочные продукты, обогащенные штаммами пробиотических микроорганизмов — преимущественно бифидобактерий (Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, B. bifidum, B. adolescentis, B. animalis) и лактобактерий (Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. gasseri). Именно пробиотический микроорганизм является компонентом, определяющим «функциональные» свойства готового продукта. Основные требования, предъявляемые к пробиотическим продуктам, — наличие в них в достаточном количестве живых и активных пробиотических бактерий, сохраняющих стабильность при хранении и жизнеспособность в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ); содержащиеся в них пробиотические микроорганизмы должны быть безопасны и способны приносить пользу здоровью хозяина, причем последнее требует подтверждения в контролируемых клинических исследованиях с использованием готового продукта, а не отдельно взятой пробиотической культуры.

Многолетние научные исследования позволили определить основные механизмы действия пробиотиков: антагонистическое воздействие на патогенные и условно-патогенные бактерии кишечной микрофлоры, укрепление слизистого барьера, а также влияние на параметры местного иммунного ответа.

Пожалуй, одним из наиболее изученных механизмов действия пробиотиков является их антагонистическое влияние на факультативную микрофлору ЖКТ. Многие годы основным фактором, оказывающим влияние на рост патогенной микрофлоры, считались молочная и уксусная кислота, перекись водорода и СО2, являющиеся основным продуктом метаболизма гомо- и гетероферментативных лактобацилл. В последующем было установлено, что антимикробная активность молочной кислоты, продуцируемой лактобациллами, зависит не столько от величины рН, сколько от совместного присутствия молочной, уксусной и пропионовой кислот. Синергизм такого сочетания обеспечивает ингибирование роста сальмонелл, эшерихий, клостридий и некоторых видов рода Candida[2, 3].

На протяжении ряда лет внимание исследователей привлекала способность ряда пробиотических микроорганизмов к продукции бактериоцинов и бактериоциноподобных субстанций [4]. По механизму действия бактериоцины весьма близки к антибиотикам, имея существенное отличие в том, что большинство из них ингибирует ограниченное число близкородственных микроорганизмов. При изучении спектра противомикробной активности бактериоцинов наблюдали угнетение роста клостридий, листерий, сальмонелл, шигелл, синегнойной палочки [5]. Другими продуктами метаболизма лактобацилл являются антибиотикоподобные субстанции — лантабиотики. По механизму действия они не отличаются от бактериоцинов, но являются менее чувствительными к действию амилаз и протеиназ и содержат аминокислоты, обычно не присутствующие в бактериоцинах. В последние годы исследования в области бактериоцинов сконцентрированы на изучении антибиотикоподобной субстанции «реутерин», продуцируемой штаммом L. reuteri, в присутствии большого количества других микроорганизмов, в частности с Е. сoli [6].

Следующим уровнем влияния пробиотических микроорганизмов на состояние защитных систем ЖКТ является слизистая оболочка. Как известно, патогенные бактерии усиливают проницаемость слизистого барьера кишечника, способствуя тем самым проникновению патогенных бактерий и пищевых макромолекул через его стенку. Было показано, что некоторые пробиотические штаммы способствуют предотвращению и восстановлению указанных повреждений слизистой оболочки [7]. В частности, было обнаружено, что L. acidophilus предотвращает разрушение межклеточных связей, увеличивая патоген-индуцированную резистентность эпителиоцитов, а также повышает экспрессии гена MUC-3, регулирующего секрецию муцина [8]. При ротавирусной инфекции некоторые пробиотики способны препятствовать адгезии вируса за счет изменения степени гликозилирования рецептора в эпителиальных клетках с использованием растворимого фактора, выделяемого пробиотиками.

В ряде исследований было продемонстрировано, что адгезия штаммов энтерогеморрагической, энтероинвазивной и энтеропатогенной E. сoliк клеткам эпителия кишки in vitro существенно снижалась при предварительном культивировании тканевого препарата с определенными штаммами пробиотических лактобацилл (L. rhamnosus, L. acidophilusили L. plantarum) перед внесением культуры патогенных эшерихий [9].

Большой научный интерес представляют иммунологические аспекты воздействия пробиотиков. Бактерии ЖКТ взаимодействуют с рецепторами распознавания, присутствующими на поверхности эпителиальных клеток, инициируя срабатывание цепочки механизмов иммунологической защиты, например, выработку про- и противовоспалительных цитокинов. Система врожденного иммунитета распознает большую группу консервативных молекулярных структур в бактериях, включая липополисахариды (LPS), липотейхоевую кислоту и неметилированные CpG-фрагменты ДНК, а также способна различать «свои» и «чужие» структуры. Эти структуры распознаются рецепторами паттерн-распознавания, например, Toll-подобными рецепторами, которые активируются патогенными бактериями [10]. Пробиотические бактерии активируют ключевые компоненты, ответственные за выработку провоспалительных цитокинов и хемокинов, хотя для L. rhamnosus ответ был гораздо слабее, чем для Streptococcus pyogenes [11]. В исследовании Braat H. с соавт. сравнивалось влияние грамотрицательной Klebsiella pneumoniae и L. rhamnosus на созревание незрелых антиген-представляющих дендритных клеток (DC). При этом было отмечено, что оба микроорганизма индуцировали созревание DC, но обуславливали разный цитокиновый профиль. Kl. рneumoniae преимущественно активировала экспрессию клеток T-хелперов типа Th-1, а L. rhamnosus уменьшала выработку провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей альфа (TNF-альфа) и интерлейкинов (IL) 6 и 12) незрелыми DC и продуцирование IL-12 и IL-18 зрелыми DC. Присутствие пробиотического штамма стимулировало образование Т-клеток, отличных от фенотипа T-хелперов [12]. Эти результаты подтверждают идею о том, что пробиотические бактерии способны модулировать врожденный иммунный ответ как в «противовоспалительном», так и в «провоспалительном» направлениях.

Иммуномодулирующее влияние пробиотических микроорганизмов существенно отличается между разными штаммами. Так, при использовании препарата VSL#3 на основе смеси восьми различных штаммов (L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum, B. longum, B. infafntis, B. breveи Streptococcus thermophilus) [13] наблюдалась активация продукции IL-10 и подавление IL-12 за счет DC, поступающих из человеческой крови и собственной пластинки слизистой оболочки кишечника. Провоспалительное воздействие LPS было ослаблено за счет подавления продуцирования IL-12 в присутствии пробиотика VSL#3 при одновременном поддержании высокого уровня продуцирования IL-10. Основной эффект от воздействия смеси VSL#3 обеспечивается бифидобактериями, которые активируют продуцирование IL-10. Кроме этого, большинство штаммов подавляет продуцирование IL-12 [14]. Результаты другой работы показали, что бифидобактерии способны играть главную роль в иммунологическом эффекте; ДНК B. breve и B. infantis из одной и той же комбинации пробиотиков (VSL#3) усиливает продукцию IL-10 и IL-1 [15]. С другой стороны, бифидобактерии содержат ДНК с высоким содержанием Г + Ц пар и, соответственно, большой фракцией неметилированных СрG-участков, которые оказывают воздействие на иммунную систему через взаимодействие с Toll-подобным рецептором 9, запуская процесс продуцирования провоспалительных цитокинов и стимулирования ответа Th-1 [16].

Переходя к освещению научно доказанных клинических эффектов созданных на основе пробиотиков продуктов, необходимо отметить, что исследовательский бум в этой области обусловлен как появлением новых методов изучения взаимодействия микроорганизма и макроорганизма, так и заинтересованностью ведущих компаний-производителей данных продуктов в получении достоверных доказательств эффективности своих разработок. Наиболее крупные научные центры, занимающиеся селекцией пробиотических микроорганизмов, изучением их свойств (в том числе составлением генетического паспорта микроорганизма), экспериментальными исследованиями безопасности их влияния на животных и человека, а также контролируемыми клиническими исследованиями по оценке эффективности готовых продуктов, являются структурными подразделениями данных компаний. В международной научной печати на протяжении последних 5 лет ежегодно публикуется от 250 до 450 сообщений по проблеме пробиотиков, что, несомненно, способствует расширению наших знаний в данной области.

На сегодняшний день наиболее убедительно доказана эффективность пробиотиков и пробиотических продуктов в лечении и профилактике инфекций ЖКТ, профилактике антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) (в т. ч. ассоциированной с Clostridium difficili). В единичных качественно спланированных исследованиях продемонстрирована эффективность некоторых штаммов пробиотиков в профилактике респираторных вирусных инфекций, аллергических заболеваний, язвенно-некротического энтероколита у новорожденных с низкой массой тела, эррадикации Helicobacter pylori.

Пробиотики в лечении и профилактике острых кишечных инфекций

Наиболее широко пробиотики применяются в лечении острых кишечных инфекций (ОКИ), в частности, ротавирусной инфекции, являющейся причиной значительного числа случаев острой диареи у детей. Результаты ряда клинических исследований демонстрируют сокращение продолжительности ротавирусной инфекции у детей при включении пробиотиков в терапию. Так, применение L. rhamnosus GG (в дозе 1010–1011 КОЕ в день) сокращало длительность диареи в среднем с 3,5 до 2,5 дней у детей с ротавирусной инфекцией [17, 18]. Использование L. rhamnosus GG усиливает специфический иммунный ответ макроорганизма на ротавирусную инфекцию, что сопровождается более значительным нарастанием уровня IgA-антител к ротавирусу в сыворотке у детей, получавших пробиотик, чем у не получавших его [19].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценивалась клиническая эффективность пробиотического штамма L. casei DN-114001 в составе кисломолочного продукта Actimel в ОКИ у 30 детей [20]. В группу сравнения были включены 30 детей аналогичного возраста и формы заболевания, получавших продукт-плацебо (кисломолочный продукт без пробиотической добавки). Было установлено, что включение в терапию основной группы детей Actimel с первых дней заболевания сопровождалось статистически достоверно более быстрым купированием симптомов интоксикации (р = 0,035) и анорексии (р = 0,008), сокращением продолжительности диареи (3,08 ± 0,25 сут и 4,33 ± 0,39 сут, р = 0,048). Положительные изменения в составе фекальной микрофлоры характеризовались повышением уровня лактобактерий (с 6,43 ± 1,8 до 7,34 ± 1,74 lgКОЕ/г, р = 0,026) и бифидобактерий (с 8,4 ± 1,62 до 8,94 ± 1,09 lgКОЕ/г, р = 0,088). Снижение уровней стафилококков наблюдалось у 26,7% (с 5,25 ± 1,15 lgКОЕ/г до 4,67 ± 0,46 lgКОЕ/г), грибов рода Candida у 16,6% больных. Были получены данные о возможном иммуномодулирующем эффекте пробиотического штамма L. casei DN-114001, что подтверждается статистически достоверным нарастанием уровня IgA (с 53,42 ± 5,18 до 79,3 ± 11,3 мкг/мл, р < 0,05) в слюне детей основной группы, а также тенденцией к повышению уровня секреторного IgA у этих же больных (с 185,1 ± 32,65 до 202,8 ± 35,2 мкг/мл). В группе сравнения данные показатели существенного не изменялись.

Особый интерес представляют исследования по оценки эффективности пробиотических продуктов в профилактике кишечных инфекций. В многоцентровом исследовании, проведенном в 2000 г. во Франции, принимали участие 928 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, из которых 463 получали Actimel, а 465 — традиционный йогурт [21]. В течение 12 недель употребления изучаемых продуктов число детей, перенесших ОКИ, было значительно ниже в группе, получавшей Actimel (15,9%), чем в группе, получавшей йогурт (22%) (р = 0,029). Кроме этого, после 12 недель исследования количество детей, у которых обнаруживали антиген ротавируса в кале, уменьшилось с 5,21% до 0,29% в первой группе, что достоверно более значимо, чем во второй группе — с 4,81% до 2,2%.

В исследовании участвовал 201 здоровый ребенок в возрасте 4–10 месяцев, рандомизированный к получению детской молочной смеси, обогащенной L. reuteri(1-я группа, 68 детей), смеси, обогащенной B. lactis BB-12 (2-я группа, 73 ребенка), и обычной молочной смеси (3-я группа, 60 детей) [22]. В течение 12 недель исследования у детей двух первых групп, получавших пробиотики, было зарегистрировано меньше эпизодов лихорадки (0,11 и 0,27 соответственно; здесь и далее в среднем на одного ребенка) по сравнению с группой плацебо (0,41; p = 0,001). При этом продолжительность лихорадки в 1-й группе была короче (0,17), чем во 2 и 3 (0,86 и 0,83 соответственно; p = 0,001). В группе плацебо отмечалось большее число эпизодов диареи (0,31), чем у детей, получавших L. reuteri (0,02) и ВВ-12 (0,13; p = 0,001), и ее продолжительность в данной группе также была выше (0,59 в сравнении с 0,15 (1-я группа), 0,37 (2-я группа); p = 0,001). У детей, получавших лактобактерии, было отмечено меньшее число визитов в клинику по сравнению с группой ВВ-12 и контролем — 0,23, 0,52 и 0,55 соответственно (p = 0,002), меньшее количество дней отсутствия в детском центре — 0,14, 0,41 и 0,43 соответственно (p = 0,015), а также более редкое назначение антибиотиков — 0,06, 0,21 и 0,19 соответственно (p = 0,037).

В ряде публикаций сообщается об эффективности применения пробиотиков и пробиотических продуктов в профилактике внутрибольничных инфекций. В рамках исследования, проходившего в Польше, часть детей, находившихся в соматической больнице и не имевших симптомов инфекции ЖКТ, в течение всего срока госпитализации получали кисломолочный продукт, обогащенный L. rhamnosus GG или плацебо-продукт [23]. Было установлено, что прием продукта с L. rhamnosus GG сократил количество случаев острой диареи (33,3% против 6,7%, плацебо и L. rhamnosus GG соответственно, р = 0,002). И хотя между группами не было зарегистрировано статистически значимой разницы в распространении ротавирусного антигена в образцах фекалий (27,8% против 20%, плацебо и L. rhamnosus GG соответственно), сокращение числа гастроэнтеритов у детей в основной группе достигалось за счет уменьшения частоты ротавирусной инфекции (16,7% против 2,2%, плацебо и L. rhamnosus GG соответственно, р = 0,02).

Пробиотики в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи

Наиболее изучена профилактическая эффективность S. boulardii и L. rhamnosus GG (таблица). Их использование снижало риск ААД с 28,5% до 11,9% (RR 0,44, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,25 до 0,77) [24]. При этом было показано, что значимый профилактический эффект достигается при использовании пробиотиков в суточной дозировке более 5 109 КОЕ (от 5,5 до 40 109 КОЕ в сутки).

Среди пробиотических продуктов достоверные результаты по оценке эффективности в профилактике ААД были получены для продукта Actimel, содержащего L. casei DN-114001 [33]. На фоне системной антибактериальной терапии ААД возникла у 7 (12%) из 57 больных, получавших Actimel, по сравнению с 19 (34%) из 56 больных в группе плацебо (р = 0,007). Абсолютное снижение риска составило 21,6% (с ДИ от 6,6 до 36,6%), а необходимое число пролеченных больных для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода (NTT) оказалось равно 5 (ДИ от 3% до 15%). В основной группе не было выявлено ни одного случая C. difficile-диареи. В группе плацебо такая диарея имела место у 9 из 53 больных (17%) (р = 0,001). Абсолютное снижение риска C. difficile-диареи составило 17% (ДИ от 7% до 27%).

Пробиотики в профилактике респираторных вирусных инфекций

Влияние L. rhamnosus GG на сокращение количества респираторных инфекций исследовалось в детских садах Хорватии. Было показано, что среди детей, получавших ежедневно 100 мл ферментированного молочного продукта с L. rhamnosus GG (n = 139), наблюдалось значительное меньшее количество случаев инфекций дыхательных путей по сравнению с группой плацебо (n = 142) (42,2 против 67,6%, р < 0,001) [34].

Weizman и соавт. исследовали применение пробиотиков у детей грудного возраста (4–10 мес), посещавших детские сады. В ходе исследования дети получали Bifidobacterium lactis Bb-12, Lactobacillus reuteri ATCC55730 в составе искусственной адаптированной смеси или контрольный продукт без пробиотиков. В контрольной группе отмечалось большее количество дней пропуска вследствие лихорадки, большее количество эпизодов диареи и более частые пропуски посещения дошкольных детских учреждений, чем в группах, получавших препарат с пробиотиком [22]. Однако частота респираторных заболеваний не имела достоверных различий между группами.

Оценка эффективности пробиотического продукта Actimel, содержащего L. casei DN-114001, проводилась в США в исследовании с участием 638 детей 3–6 лет, посещавших детсады или школы [35]. Участники на протяжении 90 дней употребляли Actimel (основная группа) или продукт-плацебо. Установлено, что частота распространенных инфекционных заболеваний в основной группе (0,0782 случая на 100 человеко-дней) была на 19% ниже, чем в группе плацебо (0,0986 случаев на 100 человеко-дней) (показатель заболеваемости — 0,81, 95% ДИ: 0,65; 099) (p = 0,046). Частота инфекций верхних дыхательных путей в основной группе (0,027 случаев на 100 человеко-дней) была на 18% ниже, чем в группе плацебо (0,033 случаев на 100 человеко-дней) (показатель частоты — 0,82, 95% ДИ: 0,68, 0,99, р = 0,036).

Заключение

За последние годы наши знания о механизмах действия пробиотиков значительно расширились, а содержащие их препараты и продукты питания прочно вошли в повседневную жизнь. Их адекватное использование может способствовать оптимизации состава кишечной микрофлоры, что является важным и необходимым инструментом профилактики различных заболеваний и сохранения здоровья человека.

Подготовлено Екатериной Кавериной

24.06.12 | Раздел:Актуальная тема Каждый год острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) болеют от 20 до 40 миллионов человек, из которых 45–60% — дети. Однако диагностика и лечение острых респираторных заболеваний нередко вызывают определенные затруднения у специалистов, поэтому эпидемии ОРЗ до сих пор остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. В среднем взрослые люди болеют ОРЗ 2–3 раза за год, а дети — до 6–10 раз в год [1]. Возбудители острых респираторных заболеваний — не только вирусы, но различные виды бактерий (табл. 1). Поэтому при лечении ОРЗ противовирусные препараты, как и антибиотики, эффективны далеко не всегда. Так, заболевания верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибактериальной терапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует истощению сапрофитной флоры, что может привести к снижению иммунного статуса, нарушению пищеварения и другим осложнениям. Установить точную причину заболевания бывает непросто, могут потребоваться лабораторные исследования, которые проводят при возникновении эпидемии.

Эпидемиология

Передается инфекция преимущественно воздушно-капельным путем, однако заразиться можно и через плохо вымытые руки и продукты питания. Входными воротами риновирусной инфекции являются слизистая носа и конъюнктива глаза. Разговор, беседа и даже поцелуи имеют меньшее значение, чем рукопожатие [3].

Грипп

Среди всех возбудителей ОРЗ грипп занимает всего лишь 10–15%. Когда нет эпидемии, грипп протекает легко, так как заражение в большинстве случаев происходит «привычными» маловирулентными штаммами гриппа. Однако в период пандемии частота заболеваемости гриппа возрастает в несколько раз и болезнь протекает гораздо тяжелее.

Вирус гриппа в отличие от других инфекционных агентов сильнее подавляет иммунитет, нередко вызывая серьезные осложнения: пневмонию, миокардит, менингит, гайморит, пиелонефрит, активизацию скрытых патологий. Специфические признаки гриппа — высокая температура, боль в глазных яблоках (патогномоничный признак, говорящий о высокой степени интоксикации) и в мышцах. Проявления со стороны верхних дыхательных путей незначительные: першение в горле, скудный насморк и небольшой сухой кашель (табл. 2).

В сезон ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10% населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4–5 раз.

В зависимости от времени года ОРЗ вызывают разные вирусы. Например, осенью основной возбудитель — парагрипп, приводящий к умеренной интоксикации, ларингиту, стенозирующему ларинготрахеиту (крупу), риниту и бронхиту. А в зимний период чаще встречается респираторно-синцитиальная инфекция, характеризующаяся развитием ринофарингита, ларингита, бронхита, бронхиолита, бронхообструктивного синдрома. Последние недели лета и сентябрь — время энтеровирусных острых респираторных заболеваний, сезон «вспышек» заболеваемости в санаториях, детских лагерях, садах. А в течение всего года регулярно регистрируются случаи аденовирусной инфекции.

В период подъема заболеваемости ОРЗ выявляют: вирус гриппа А — 16,4%; вирус гриппа В — 15,7%; вирус парагриппа 1-го, 2-го, 3-го типа — 4,3%; аденовирус — 16,4%; респираторно-синцитиальный вирус — 6,4%; вирус простого герпеса — 2,1%; Mycoplasma pneumoniae — 2,1%; более двух вирусов — 33%; вирус не идентифицирован — 3,6% [4].

Клиника

При ОРЗ у пациентов всегда наблюдается два синдрома: общая интоксикация организма и поражение дыхательной системы на различных уровнях. Диагностировать ОРЗ, вызванное различными возбудителями, очень непросто, особенно в межэпидемический период гриппа.

Во всех случаях ОРЗ необходимо указать синдром поражения респираторного тракта, период и день начала болезни, степень тяжести состояния и развившиеся осложнения.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие формы поражения:

• ринит;
• фарингит;
• ларингит;
• трахеит;
• бронхит;
• бронхиолит.

Вышеописанные состояния могут встречаться изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях.

Следует отметить, что бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сопровождаются поражением верхних отделов респираторного тракта. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ. Для ОРЗ характерен только острый бронхит.

Каждая группа инфекционных возбудителей избирательно поражает определенные участки дыхательного тракта. Риновирусная инфекция — клетки эпителия носовых ходов, а при аденовирусных заболеваниях — развиваются тонзиллит, фарингит с выраженным экссудативным компонентом в сочетании с конъюнктивитом. При парагриппозной инфекции у пациента возникает ларингит, который у детей может протекать на фоне парагриппозного ложного крупа (стеноза гортани 1–3 степени).

Респираторная синцитиальная инфекция локализуется преимущественно в нижних отделах дыхательных путей, у больного развивается бронхит и бронхиолит.

Размножение вируса гриппа происходит в основном в верхних и средних отделах дыхательных путей, но клинически характерно наличие выраженного трахеита.

Тяжесть проявлений общей интоксикации также зависит от этиологического фактора. Наиболее «ярко» интоксикация проявляется при гриппе. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40 °С, но держится не очень долго: при гриппе А — от 2 до 5 дней, при гриппе В — немного дольше. Симптомы общей интоксикации при парагриппе в отличие от гриппа выражены слабо. Заболевание начинается постепенно, симптомы усиливаются к 2–3 дню, но температура все время остается субфебрильной — до 38 °С.

Аденовирусные заболевания начинаются остро, температура повышается до 38 °С и выше и продолжается иногда до 10 дней. Однако общая интоксикация выражена слабее, чем при гриппе. Даже при высокой лихорадке самочувствие больных остается относительно удовлетворительным.

Неосложненные респираторно-синцитиальные вирусные заболевания протекают с небольшим повышением температуры тела и незначительными проявлениями интоксикации. А нормальная температура тела (реже небольшой субфебрилитет) наблюдается при риновирусном заболевании.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей чаще всего развивается постепенно, но держится долго.

Пациенты часто настаивают на выборе гомеопатических средств при ОРЗ. Однако большинство гомеопатических средств не имеет доказанной эффективности при ОРЗ [5]. Эффективность большинства подобных средств сравнима или недостоверно превосходит эффективность плацебо. В некоторых гомеопатических средствах действующее вещество находится в таких концентрациях, что сомнительно его присутствие в каждой дозе (таблетке, грануле, капле). Например, препараты животных экстрактов с разведением более чем в 200 000 раз [6].

Осложнения

Если лихорадка продолжается более 5 дней или возникает у пациента после недлительного облегчения общего состояния, сопровождаясь ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области, надбровных дугах, скорее всего, это говорит об осложнениях, наиболее тяжелым из которых является инфекционно-токсический шок, проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких и отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

Самое распространенное осложнение гриппа — пневмония, которая бывает первичной (гриппозной), вторичной (как правило, бактериальной) и смешанной (вирусно-бактериальной).

Дифференциальный диагноз между вышеописанными тремя состояниями поставить достаточно просто — если пневмония развивается в 1–3 сутки от начала заболевания — она с большей вероятностью первичная, в 3–7 — чаще всего бактериальная, после 7 — может быть как той, так и другой этиологии. Пневмония возникает в 15% случаев при гриппе А (H1N1) и в 26–30% при гриппе А (H3N2) и В [7].

Лечение острых респираторных заболеваний

Всем больным назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Рекомендуется диета, богатая витаминами, обильное питье — потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав — малины, калины или шиповника, теплые щелочные минеральные воды.

Противовирусные препараты

Для лечения и профилактики гриппа доказана эффективность ряда этиотропных противовирусных препаратов.

К I поколению относятся препараты, содержащие адамантановое ядро, являющиеся блокаторами ионных каналов, которые образуются вирусным белком М2 и препятствуют высвобождению его генома для начала транскрипции.

Однако эти средства бессильны перед вирусом гриппа В и некоторых других штаммов и вызывают побочные эффекты. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к адамантанам, чрезвычайно возрос в мире и достигает до 90% в некоторых странах, например в Китае и США [8].

К препаратам II поколения относятся разработанные сравнительно недавно ингибиторы нейраминидазы: применяемый интраназально занамивир (Реленза) и применямый в виде капсул и суспензии для детей озельтамивир (Тамифлю). Занамивир и озельтамивир являются ингибиторами фермента вируса гриппа нейраминидазы. Оба препарата эффективны в отношении как вируса гриппа А, так и В [9].

К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность. При назначении противовирусных препаратов всегда следует помнить об эпидемиологической ситуации. В случае отсутствия эпидемии гриппа использование данных противовирусных препаратов неэффективно, учитывая незначительный процент гриппа в структуре ОРЗ (до 10%).

Антибактериальные препараты

Следует назначать при подозрении на бактериальный характер заболевания или возникновении осложнений — пневмонии, отите, синусите, инфекции мочевыводящих путей, тяжелых формах ОРЗ — особенно при имеющихся хронических очагах инфекции, например, хроническом гайморите, пиелонефрите.

В России 97% населения покупают антибиотики «на всякий случай»: для лечения любых инфекционных заболеваний, ОРЗ, гриппа. Нередко бесконтрольный прием антибактериальных средств ведет к антибиотикорезистентности. Глава отдела эпидемиологического надзора Роспотребнадзора по Москве Ирина Лыткина считает, что наши соотечественники привыкли принимать антибиотики без консультации со специалистом, хотя это может крайне негативно отразиться на здоровье. Так, в 16% случаев инфицирования синегнойной палочкой уже не помогают никакие существующие на данный момент лекарства. Несмотря на то, что в России существует официальный запрет Минздравсоцразвития на продажу антибиотиков без рецепта, по утверждению представителей Роспотребнадзора, сотрудники аптек легко обходят это ограничение, поскольку штраф за его нарушение составляет всего 100 рублей.

Симптоматические средства

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний удается достичь, используя полный арсенал перечисленных выше средств (рис.). Однако на практике в лечении вирусных заболеваний специалисты чаще используют симптоматические средства [10], отдавая предпочтение комплексным препаратам, содержащим несколько активных веществ, направленных на устранение симптомов ОРЗ: кашля, першения в горле, отечности носоглотки, лихорадки с ознобом, общей слабости, головной боли, миалгий и артралгий, которые пациенты переносят с трудом. Многокомпонентные симптоматические средства содержат сбалансированные дозы лекарственных препаратов, что снижает риск передозировки. Их удобно использовать — один препарат вместо нескольких. Кроме того, лечение обходится дешевле. Практически все подобные лекарства могут отпускаться без рецепта врача [11].

В качестве основного вещества используется либо анальгетик-антипиретик (парацетамол) или нестероидный противовоспалительный препарат (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.).

Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, особенно при гриппе, ветряной оспе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки, опасен у детей до 15 лет, поскольку может вызывать синдром Рея, характеризующийся энцефалопатией и острой жировой дистрофией печени, быстро приводящей к печеночной недостаточности [12].

Благодаря высокому профилю эффективности и безопасности парацетамол рассматривается в качестве средства терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в том числе детей и лиц пожилого возраста. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-3 [13].

Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не влияет на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, проявления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не воздействует на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные [14].

В составе комбинированных препаратов используются деконгестанты. Одним из первых препаратов этой группы был эфедрин. В настоящее время применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин, имеющие меньшую по сравнению с эфедрином частоту нежелательных эффектов. Эти препараты стимулируют альфа-1-адренорецепторы сосудистой стенки, что приводит к их сужению, снижению проницаемости, отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа и восстановлению свободного носового дыхания.

Однако в силу активации адренергических структур эти средства могут в той или иной степени повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу [15].

По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 2001 году в США, показана связь развития геморрагического инсульта с применением фенилпропаноламина.

Фенилэфрин — единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в Российской Федерации в составе комбинированных средств от ОРЗ и гриппа. В дозе 10 мг фенилэфрин эффективно уменьшает отечность носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он не повышает артериальное давление и не имеет центрального стимулирующего эффекта [16]. В отличие от адреномиметиков, которые применяют местно, фенил­эфрин не вызывает раздражения или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита.

Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения ОРЗ.

В состав комбинированных средств часто входят блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения: фенирамин, хлорфенирамин, прометазин. Эти препараты потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов альфа-1-адренорецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, улучшают сон. В то же время их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля.

Врачи должны информировать пациентов о недопустимости вождения автомобиля и выполнения работ, связанных с высокой концентрацией внимания, когда прописывают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения. Минимальной частотой седации из наиболее популярных антигистаминных средств в составе комбинированных препаратов обладает хлорфенирамин — 4%, фенирамин — 8,3% [17].

Для повышения работоспособности пациентов при ОРЗ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией (сужения просвета кровеносных сосудов), в состав некоторых комбинированных средств входит кофеин, который также препятствует проявлению седативного действия антигистаминных препаратов. Однако такие препараты могут повышать артериальное давление, вызывать беспокойство и бессонницу.

Иногда в комбинированные препараты производители добавляют аскорбиновую кислоту, обладающую комплексным и патогенетическим действием, необходимым при ОРЗ и гриппе. Аскорбиновая кислота стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время ОРЗ и гриппа потребность организма в витамине С. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг [18], а во время болезни — еще выше, но не более 200 мг в сутки, так как повышенная доза организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. А избыток аскорбиновой кислоты может вызывать различные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни.

Кроме того, стоит отметить, что наиболее перспективными и выгодными для пациентов стоит все-таки считать препараты с 3-компонентным составом — антипиретиком, деконгестантом и антигистаминным средством (желательно фенирамин/хлорфенирамин), подобное сочетание позволяет бороться с большинством типичных симптомов, что позволяет применять один препарат для лечения большинства ОРЗ.

Выбор комплексных препаратов при лечении ОРЗ должен быть дифференцирован: необходимо учитывать клиническую картину заболевания, уровень безопасности, сопутствующие заболевания, условия, в которых находится пациент: дома, на работе или за рулем. Одним из оптимальных симптоматических средств, противодействующих неприятным проявлениям гриппа и ОРЗ, считается ТераФлю от гриппа и простуды Экстра — комплексный препарат с усиленной формулой, быстро снимающий все основные симптомы, характерные для гриппа: жар, головную боль, ломоту в теле, озноб, резь в глазах, а также местные симптомы: насморк и заложенность носа, боль в горле.

Препарат ТераФлю от гриппа и простуды Экстра содержит парацетамол (650 мг), фенирамина малеат (20 мг) и фенилэфрина гидрохлорид (10 мг), благодаря чему быстро устраняет негативные проявления ОРЗ и гриппа. Препарат незаменим на работе, когда требуется срочно «восстановить форму», но, разумеется, наилучший эффект приносит прием препарата перед сном, на ночь.

Преимущества комбинированных симптоматических препаратов:

• быстро снимают все основные симптомы гриппа и ОРЗ, благодаря комбинированной формуле из нескольких активных веществ;
• содержат оптимально подобранные дозы действующих веществ;
• делают применение удобным и экономически выгодным (один препарат вместо нескольких);
• могут использоваться для самостоятельного лечения пациентами (отпускаются без рецепта врача);
• позволяют быстро и эффективно улучшить качество жизни.

Подготовлено Екатериной Кавериной

23.06.12 | Раздел:Актуальная тема В обыденной жизни люди чрезвычайно часто используют термин «стресс», понимая под стрессом эмоционально негативные события и реакцию на эти события в виде нервозности. Такая популяризация понятия «стресс» связана с именем Ганса Селье. Селье рассматривал стресс с физиологических позиций, как неспецифическую реакцию организма на любое предъявляемое к нему требование (Selye, 1993). Селье удалось доказать, что существует типовая реакция на различные виды стрессоров, и он назвал этот набор реакций общим адаптационным синдромом (general adaptation syndrome, GAS). Термин «неспецифическая реакция» объясняет факт, что типовую реакцию вызывает широкий спектр воздействий или стрессоров (биологические и психологические), включая такие позитивные факторы, как просто новые события [1]. Селье идентифицировал три стадии GAS, каждая из которых связана с изменениями в нервном и эндокринном функционировании: реакцию тревоги, стадию сопротивляемости и стадию истощения. Селье предложил называть воздействия, которые вызывают стрессовую реакцию, стрессорами, подразумевая, что нечто является стрессором, если оно вызывает реакцию стресса (Selye, 1993). Согласно концепции Селье слабые воздействия не приводят к стрессу, он возникает только тогда, когда влияние стрессора превосходит приспособительные возможности человека.

Стресс является составной частью жизни каждого человека, и без него нельзя обойтись так же, как без еды и питья. Стресс, по мнению Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее влияние в сложных процессах работы и обучения. Однако стрессовые воздействия не должны превышать приспособительные возможности человека, в противном случае может возникнуть ухудшение самочувствия и даже заболевания — соматические или невротические. Уже Селье и его последователи рассматривали болезненную стрессорную реакцию как плюрикаузальный (многопричинный) синдром. Действительно, степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (может нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили название «расстройства адаптации».

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.

Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекарственная терапия — это прежде всего возможность выражения пациентом своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.

Лекарственные методы лечения включают, прежде всего, транквилизирующие препараты (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, антидепрессанты, малые нейролептики). При кратко­временных расстройствах, вызванных стрессом, например при субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации, используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается высоковостребованным лекарственным средством. Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1 аденозин рецепторы [6], на бензодиазепиновые рецепторы [7] и потенцирование ГАМК-ергической трансмиссии за счет облегчения выброса ГАМК и ингибиции обратного захвата ГАМК [7, 8]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК-ергической медиации, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект. Тестирование эффектов валерианы на гиппокампальной клеточной культуре мышей показало ее отчетливый протективный эффект. Нейропротективный эффект валерианы может рассматриваться как новая мишень для защиты мозга от стрессорных воздействий.

Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фитоэкстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широкое применение нашел препарат Персен® форте, который содержит помимо валерианы экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие [9].

Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и человеку трудно понять, когда ему необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелеченными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. Считается, что следует рассматривать возможности лечения, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю пациента. Также поводом назначения терапии могут быть следующие расстройства: нервозность, суетливость, нарушения концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна, симптомы вегетативной дисфункции. По нашему мнению, одним из возможных маркеров для выявления пациентов с низким уровнем стрессодоступности в свободной клинической практике может быть жалоба на повышенную нервную возбудимость и/или раздражительность.

Для проверки данной гипотезы мы провели открытое наблюдательное исследование стресс-протективной эффективности и безопасности препарата Персен® форте у лиц, активно предъявляющих жалобу на повышенную нервную возбудимость и/или раздражительность в условиях повседневной клинической практики.

Материал и методы. В исследование вошли 50 амбулаторных пациентов, обратившихся к неврологу и активно предъявивших как минимум одну из трех следующих жалоб: повышенная нервная возбудимость, раздражительность, бессонница. Критерии включения:

1. Возраст 18–50 лет.
2. Активно предъявляемая жалоба на: повышенную нервную возбудимость, и/или раздражительность, и/или бессонницу.
3. По мнению пациента, жалобы, обозначенные в критерии включения 2, связаны с негативными жизненными событиями.

Критерии исключения:

1. Наличие соматического и/или неврологического заболевания, которое, по мнению лечащего врача, может быть причиной жалоб, послуживших включению пациента в исследование.
2. Наличие депрессии и/или тревоги, связанных с психическими заболеваниями: шизофрения, шизоаффективное расстройство, деменция.
3. Алкоголизм или наркомания в анамнезе.
4. Наличие тяжелых или нестабильных заболеваний, которые угрожают жизни пациента или увеличивают его риск при назначении Персен® форте.
5. Наличие медицинских показаний к назначению пациенту бензодиазепиновых анксиолитиков, антидепрессантов, нейролептиков.
6. Проведение иной терапии сосудистыми, метаболическими, ноотропными, антиоксидантными или витаминными препаратами, которая могла бы затруднить интерпретацию результатов исследования.
7. Перерыв между предшествующим психотропным препаратом и назначением Персен® форте менее периода полувыведения предшествующего препарата и как минимум меньше суток.
8. Индивидуальная непереносимость Персен® форте.
9. Беременность, период лактации.
10. Невозможность или нежелание пациента находиться под наблюдением врача в течение трех недель периода наблюдения.

Всем пациентам назначался Персен® форте в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки на протяжении трех недель. Кроме того, каждый пациент получал дополнительную рекомендацию: «Вы можете принять дополнительно к обычной схеме приема еще одну капсулу Персен® форте в любой из дней, сразу после перенесенного острого стресса или непосредственно перед его неминуемым возникновением. Это можно сделать в том случае, если вы не уверены в том, что сами справитесь с надвигающимся неминуемым стрессом, или если острый стресс был столь сильный, что вызвал у вас отчетливое беспокойство». Каждый дополнительный прием Персен® форте пациент обязан был отражать в специальной карте. Перед началом терапии пациенту предлагалось оценить свое общее самочувствие на момент визита к врачу по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), согласно которой единица означала абсолютное здоровье, а ноль предельно плохое состояние. Также оценивался уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), степень нарушения сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна.

В случае возникновения в период лечения стрессового события пациент отмечал время возникновения события (первая, вторая или третья неделя лечения) и дифференцировал событие по восьми категориям (1 — ухудшение здоровья у близких; 2 — резкое ухудшение собственного здоровья; 3 — конфликт в семье; 4 — разлука с близкими лицами; 5 — проблемы на работе; 6 — проблемы с законом; 7 — неустойчивость материального положения, долги, коммерческие неудачи; 8 — другое — необходимо описать ситуацию). Также пациент оценивал свое общее состояние по ВАШ «до» и «сразу после» стресса. В случае дополнительного приема Персен® форте пациент отмечал время приема: «до» или «сразу после» стресса и оценивал время (в часах) наступления действия лекарства (значительное улучшение состояния).

На заключительном визите (через три недели лечения) оценивались: общее самочувствие пациента (ВАШ), уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), степень нарушения сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, а также фиксировались побочные эффекты Персен® форте и любая сопутствующая терапия. Производилась оценка врачом общих результатов терапии Персен® форте (оценивалось состояние пациента, характер изменения состояния, вклад Персен® форте в исход лечения). Оценивалось субъективное мнение пациента об эффективности и переносимости Персен® форте. Кроме того, пациентам предлагалось оценить свое желание («да» или «нет») при необходимости снова прибегнуть к приему Персен® форте.

Результаты исследования.Среди больных, включенных в исследование, преобладали сравнительно молодые люди (средний возраст — 37,7 ± 8,1 года), преимущественно женщины (13 мужчин — 26%, 37 женщин — 74%), с нормальным средним индексом массы тела (22,5 ± 3,2). Большинство пациентов были вполне благополучны в социальном плане, в частности, более 2/3 из них (34 или 68%) состояли в браке. Лишь 16% (8 наблюдений) не состояли в браке, еще 8 пациентов (16%) были разведены. У 34 пациентов (68%) были дети (в 19 наблюдениях один, в 14 — двое и еще в одном — трое). Практически все больные (46 случаев или 94%) с высшим образованием (еще у двух — 4% — незаконченное высшее образование и у одного (2%) оно среднее специальное). В основном это люди, занятые на производстве, больше половины из обследованных служащие (30 наблюдений — 60%), еще 5 — руководители (10%), четверо (8%) — предприниматели, трое (6%) занимались творческим трудом. Лишь 6 больных (12%) не работали. Еще двое (4%) пенсионеры. Таким образом, под нашим наблюдением находились относительно молодые, социально адаптированные пациенты.

При анализе показаний для назначения препарата оказалось, что раздражительность была представлена у всех 50 (100%) пациентов, включенных в исследование. Еще у 42 (84%) больных отмечалась повышенная нервная возбудимость и у 17 (34%) — бессонница. У больных, как правило, наблюдалось не одно, а сразу несколько показаний (раздражительность, повышенная нервная возбудимость, бессонница). Действительно, одно из них отмечено лишь в семи случаях (14%), зато два — в 27 наблюдениях (54%) и все три в 16 (32%). Очевидно, что эта ситуация может наблюдаться только тогда, когда у пациента имеется не изолированный симптом психического неблагополучия, а сформированное синдромальное расстройство. Средний показатель самочувствия по ВАШ составил 0,6 ± 0,2 балла, что соответствует ухудшению самочувствия на 40% по сравнению с оптимальным уровнем, при этом у пациентов практически не наблюдалось клинически значимых соматических и органических неврологических расстройств. Эта диссоциация между соматическим благополучием и низкой оценкой самочувствия также косвенным образом свидетельствует о наличии у большинства пациентов невротических нарушений.

Действительно, данные тестирования пациентов с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), предназначенной для скринингового выявления тревожных и аффективных (депрессивных) расстройств у больных, наблюдающихся вне психиатрии, подтверждают данное предположение (10). Средний показатель по подшкале «тревоги» (сумма баллов по нечетным пунктам: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) достигает 12,1 ± 4,2 балла, а «депрессии» (сумма по четным пунктам: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) — 7,8 ± 3,8 балла. Если сопоставить эти данные с условной нормой (не более 10 баллов для каждой из подшкал), то клинически значимое тревожное расстройство наблюдается у большинства больных. Средняя сумма баллов для депрессии находится в пределах нормы. Анализ индивидуальных данных показал преобладание тревожных расстройств (66%) в обследуемой популяции больных. В чистом виде они наблюдались у 20 пациентов (40%), еще 13 (26%) сопровождаются депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Лишь у 2 (4%) больных отмечается чистая депрессия (депрессивное расстройство). Только у 15 больных (30%) нами не было выявлено синдромально очерченного расстройства, что позволило, учитывая активные жалобы пациентов, диагностировать у них субсиндромальное тревожное расстройство.

Средний показатель, отражающий результаты тестирования по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, достигает 20,4 ± 4,7 балла и лежит в пределах пограничных значений (максимальная суммарная оценка — 30 баллов; 22 балла и более — показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19–21 балл — пограничные значения, < 19 баллов — признак неблагополучия). При индивидуальном анализе патологические показатели были выявлены лишь у 17 пациентов (34%). У остальных отмечаются пограничные (8 наблюдений, 16%) или вовсе нормальные (25 наблюдений, 50%) показат