Диагностика и лечение остеомиелита ключицы :: Хронический остеомиелит ключицы

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение остеомиелита ключицы

На правах рукописи

ЯЧМЕНЕВ Александр Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА КЛЮЧИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003175578

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич, ФГУ «РНИИТО им РР Вредена Рос-медтехнологий», доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович, ГУ «Санкт-Петербургский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»

Ведущая организация — Федеральное государственное учрежде-

ние «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им ГА Альбрехта Росмедтехнологий»

Защита состоится «Ж г'\ул- ир *—2ии / года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «/^ » 0^,/77-С бЬ ^^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время проблема остеомиелита не может считаться окончательно решенной По данным многих исследователей, остеомиелит составляет 6,5 % в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата (Акжигитов ГН с соавт , 1986, Никитин Г Д с соавт, 1982, 2002, Беребицкий С Я с соавт, 2000, Beals R К , Sauser D D , 2006)

Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который, по данным различных авторов, встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (Гульма-гомедов У Г, 1978, Линник CA с соавт, 1989, 2000, Исламбе-ков У.С с соавт , 1991) Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции

В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9 до 56% (Гринев М В , 1977, Никитин Г Д с соавт , 2000)

В настоящее время разработаны оперативные доступы, варианты пластического замещения костных полостей, но все это делается как-то обобщенно, применительно ко всем длинным трубчатым костям Работ, посвященных частным вопросам, лечению остеомиелита отдельно взятой локализации, в литературе недостаточно Лишь две диссертации охватывают все вопросы диагностики и особенностей лечения конкретной локализации остеомиелита (Рак А В , 1989, Павлов О А , 2000)

До сих пор нет единого мнения о способах заполнения остео-миелитических полостей, лечении осложненных форм остеомиелита, четко сформулированных показаний и противопоказаний к уда-

лению или сохранению металлоконструкций при возникновении послеоперационного остеомиелита

Русскоязычной литературы, посвященной изучению остеомиелита ключицы, мы не нашли В трудах профессорско-преподавательского состава кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова (СПбГМА) описано три случая костной аутопластики как способа лечения послеоперационного остеомиелита ключицы, в то время как переломы данной кости являются наиболее частым повреждением плечевого пояса, составляя от 3 до 16 % от числа переломов всех костей пояса верхней конечности Треть из них подвергается оперативному лечению, гнойно-воспалительные осложнения после которого регистрируются у 7,6-33,3 % больных (Никитин Г Д , 2000, Тонких С А , 2004, Piazza С., 2006)

Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита ключицы (ХОК), является актуальной Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21-50 лет), в 90 % случаев требует длительного лечения и нередко приводит к инва-лидизации (Линник С А с соавт , 1984, Луцевич Э В с соавт , 2000, Сулыма В С , 2003, Хаймин В В с соавт , 2004)

Цель исследования

Разработать диагностические приемы и способы хирургического лечения хронического остеомиелита ключицы для улучшения исходов лечения

Задачи исследования:

1 Изучить причины возникновения и распространенность различных форм остеомиелита ключицы

2 Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелита ключицы

3 Усовершенствовать диагностику остеомиелита ключицы и определить значение компьютерной томографии

4 В эксперименте на трупах изыскать рациональные и малотравматичные доступы к ключице

5 Определить оптимальные способы пластики остеомиелита ключицы местными тканями в зависимости от локализации остео-миелитического очага

Научная новизна исследования

На ретроспективном анализе и проспективном наблюдении 76 больных усовершенствована схема диагностики хронического остеомиелита ключицы (ХОК), обоснована целесообразность и ценность различных методов исследования

Разработана лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы

В эксперименте на трупах найдены анатомически обоснованные малотравматичные доступы к ключице для лечения хронического остеомиелита

Проведен анализ ошибок, осложнений и отдаленных результатов оперативного лечения ХОК Установлены причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения и определены наиболее надежные способы пластики в зависимости от локализации остеомиелитического очага

Разработан способ мышечной пластики остеомиелитической полости ключицы. Приоритетная справка на изобретение № 2007108642 от 07 03 07 г Авторы Линник С А , Хаймин В В , Яч-менев А Н и др

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1719 от 02 03 2005 по способу гипсовой иммобилизации ключицы

Практическая значимость исследования

Определена практическая значимость различных методов диагностики ХОК в зависимости от местных патологических изменений, локализации и фазы гнойного процесса

Разработанные доступы и способы пластики дефекта кости расширили практические возможности хирургов при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих тканей, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения ХОК

Сокращены сроки лечения за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом локализации и распро-

страненности очага остеомиелита Уменьшена травматичность и сокращена продолжительность операции за счет отсутствия необходимости забора костного трансплантата

Предложенная лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы позволила дифференцировано выбрать оптимальный способ лечения, что улучшило исходы лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Преимущественный метод лечения хронического остеомиелита ключицы — оперативный

2 Ведущий способ оперативного лечения ХОК - мышечная пластика

3 Выбор способа лечения ХОК зависит от локализации и степени распространенности гнойного очага

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов (2006), межобластных научно-практических конференциях, а также на ежегодных итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СПбГМА им ИИ Мечникова (2004, 2005, 2006, 2007 гг)

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии больницы имени Петра Великого и в ортопедо-травматологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии Санкт-Петербургской государственной академии им И И Мечникова

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ

Объем и структура диссертации

Работа представлена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Библиографический список использованной литературы содержит 173 отечественных и 51 иностранных источников Диссертация иллюстрирована 76 рисунками и 8 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на результатах обследования и лечения 76 пациентов с хроническим остеомиелитом ключицы Использованы клинические, статистические, лабораторные, микробиологические и рентгенологические методы исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведен анализ историй болезни 76 пациентов с ХОК, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СПбГМА им И И Мечникова Росздрава» с 1980 по 2007 гг

Среди них - 57 (75 %) мужчин и 19 (25 %) женщин в возрасте от 10 до 70 лет Мужчин больше чем женщин в 3 раза Наиболее многочисленная группа — трудоспособное население от 20 до 50 лет 45 (72,4 %) человек Фактически же работающими оказалось 80,3 % больных

Число поступивших в клинику пациентов по годам составляло от 1 до 7 человек в год, это в среднем 2,7 человека в год

ХОК являлся относительно редкой формой (0,8-5,1 % от всех локализаций остеомиелита) Однако нами отмечен ежегодный рост указанной патологии

Ведущими причинами развития ХОК явились послеоперационные гнойно-септические осложнения Все случаи ХОК мы разделили по этиологии на экзогенный (послеоперационный - 84,2 % и посттравматический остеомиелит - 7,9 %) и эндогенный (гематогенный - 7,9 %) остеомиелит

По локализации остеомиелитического очага нами обозначены следующие варианты ХОК

1 Остеомиелит тела ключицы - 38 (50 %) случаев

2 Остеомиелит акромиального конца ключицы - 27 (35,5 %) случаев

2 1 Гнойный остеоартрит с вывихом АКК - 16 из 27 случаев

(59,3 % в структуре поражений акромиального конца),

2 2 Гнойный остеоартрит без вывиха АКК -11 из 27 случаев

(40,7 % в структуре поражений акромиального конца)

3 Остеомиелит грудинного конца ключицы - 11 (14,5 %) случаев

3 1 Гнойный остеоартрит ГКС - 6 из 11 случаев (54,5 % в

структуре поражений грудинного конца),

3 2 Гнойный остеоартрит ГКС с хондритом одного или нескольких ребер - 5 из 11 случаев (45,4% в структуре поражений грудинного конца) Среди пациентов с гематогенной формой отмечено многолетнее течение заболевания с периодами обострений и ремиссий (83,3 % больных страдали данной патологией более 3 лет) Лица с послеоперационным остеомиелитом ключицы обращались за медицинской помощью преимущественно в первый год болезни (79,7 %), продолжительное течение болезни (20,3 %) встречалось при позднем удалении металлоконструкции (максимально — через 10 лет) Среди больных с посттравматическим остеомиелитом 100 % пациентов попадало в стационар в первый год заболевания

В связи с этим по характеру течения нами обозначены острый, подострый и хронический варианты остеомиелита ключицы

В ряде случаев хронический послеоперационный остеомиелит у наших пациентов встречался в сочетании с ложными суставами - 3 (3,9 %) человека, несросшимися переломами - 6 (7,9 %) человек, трофическими язвами кожи - 5 (6,6 %) человек, флегмонами мягких тканей надплечья и передней грудной стенки - 5 (6,6 %) человек Указанные варианты ХОК мы объединили в группу осложненных форм остеомиелита

Клиническое течение до поступления в клинику было следующим из 76 больных 14 (18,4 %) человек имели бессвищевые формы ХОК, у 62(81,6%) пациентов были свищи

Преобладали послеоперационные формы ХОК (84,2 %), возникновение которых связано с организационными, тактическими и техническими ошибками в лечении повреждений ключицы

У 10 (15,6 %) больных остеомиелит связан с недостаточной организацией травматологической службы Пациенты указанной группы оперировались в центральных районных больницах, где не имеется достаточных условий и опыта для оказания необходимой высококвалифицированной помощи (больные с травмами лечились в общехирургических отделениях, а операции им выполняли как травматологи, так и общие хирурги)

Тактические причины возникновения остеомиелита обнаружены у 29 (45,3 %) человек, к ним отнесены позднее начало операции, необоснованное расширение показаний к оперативному лече-

нию и стремление хирургов к открытому соединению костных отломков при свежих переломах, недостаточная оценка состояния мягких тканей и проведение операции без адекватной предоперационной подготовки, неправильное ведение больных в послеоперационном периоде

Технические ошибки явились причиной развития остеомиелита ключицы у 25 (39,1 %) пациентов Это травматичность операции, неправильный подбор металлоконструкций, использование нескольких конструкций из разных металлов с развитием последующего металлоза, нестабильный остеосинтез, миграцию конструкций, коррозию металлических фиксаторов, оставленные инородные тела, образование гематом и неполноценную иммобилизацию в ближайшем послеоперационном периоде

В периоды обострений у 69,7 % больных местная симптоматика ХОК сопровождалась общевоспалительными изменениями температурной кривой, анализов крови и мочи

Всего на 76 больных до поступления в клинику пришлось 120 операций Наибольшее число операций связано с послеоперационным остеомиелитом - 1,6 операции на человека, что свидетельствует об упорности заболевания и трудности его лечения, а также о стремлении хирургов к активной тактике лечения больных с остеомиелитом ключицы

Из 64 пациентов, страдающих послеоперационной формой остеомиелита, к моменту поступления в нашу клинику у 20 (31,2 %) человек было выполнено удаление металлоконструкций, 42 (65,7 %) пациентам данная манипуляция производилась в ходе РХООО Извлеченные металлоконструкции были представлены стержнем Богданова (32,8 %), спицей (29,7 %), пластиной с винтами (23,4 %), металлические петли и проч (12,5 %), аппараты Или-зарова (1,6 %)

Длительное (от 3 до 10 лет) нахождение металлоконструкций отмечено у 6 (9,4 %) больных

Всем пациентам проведено комплексное обследование рентгенография в 2 проекциях выполнена у 76 (100 %) человек, фистуло-графия - у 59 (77,6 %), сцинтиграфия - у 29 (38,2 %), компьютерная томография - у 15 (19,7 %), микробиологический анализ гнойного отделяемого - у 73 (96,1 %)

Топографо-анатомические исследования проводились на кафедре патологической анатомии СПбГМА им И И Мечникова на 15 трупах (30 ключиц) мужчин в возрасте от 40 до 50 лет, умерших от общих заболеваний Методика исследования сводилась к послойной препаровке тканей в исследуемой области и выделению мышц, с помощью которых могла быть произведена миопластика при лечении ХОК Цель экспериментов изучить прикладную анатомию ключичной области и разработать доступы к телу ключицы, акромиально-ключичному (АКС) и грудинно-ключичному сочленениям (ГКС)

Отработаны три операции, которые впоследствии использовались нами в клинике для лечения ХОК

1 Миопластика подкожной мышцей шеи при остеомиелите тела ключицы

Разрез кожи производился в проекции ключицы Подкожная мышца шеи пересекалась вдоль нижнего края ключицы и мобили-зировалась проксимально с формированием мышечного лоскута на центральной ножке Для закрытия полости свободный конец сформированного лоскута вворачивался в костный дефект и фиксировался путем подшивания «за спинку» к подкожной мышце шеи в месте ее разреза

2 Миопластика волокнами большой грудной мышцы при гнойном остеоартрите грудинно-ключичного сочленения

Разрез кожи выполнялся от середины ключицы вдоль ее передней поверхности по направлению к грудному концу и продолжался вниз по краю грудины до здорового ребра Мышечный лоскут формировался из медиальной порции ключичной части большой грудной мышцы, располагающейся в непосредственной близости к остеомиелитическому очагу Костный дефект заполнялся свободным концом сформированного лоскута, фиксация которого осуществлялась подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы

3 Миопластика дельтовидной и трапецивидной мышцами при гнойном остеоартрите акромиалъно-ключичного сочленения

Эполетный разрез производился в проекции акромиально-ключичного сочленения Трапецивидная и дельтовидная мышцы отслаивались от наружной трети ключицы по верхнему и нижнему краям соответственно месту своего прикрепления Закрытие кост-

ного дефекта достигалось путем плотного сшивания между собой свободных краев указанных мышц

В ходе проводимой исследовательской деятельности нами не встречено каких-либо отклонений от стандартных анатомических взаимоотношений мышц и сосудисто-нервных пучков, препятствующих выполнению каждого этапа предлагаемых нами реконст-руктивно-пластических операций

Консервативное лечение было применено 3 (3,9 %) больным с ХОК

Показаниями к консервативному лечению стали

1 Вялотекущий остеомиелит без свищей и четких очагов деструкции - 1 (1,3 %) случай

2 Общее тяжелое соматическое и психическое состояние больных — 2 (2,6 %) случая

Консервативное лечение заключалось в местном воздействии на патологический очаг путем проведения санирующих и противовоспалительных мероприятий, а также общеукрепляющей, противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии Положительные исходы достигнуты в 66,7 %, что свидетельствует о возможности применения консервативного лечения как средства облегчения страданий пациентов при наличии противопоказаний к операции

Оперативное лечение использовалось у 73 (96,1 %) больных Выбор правильного доступа при операциях по поводу ХОК являлся важным и необходимым условием, определяющим успех хирургического лечения, рационального пластического замещения костной полости с учетом формы остеомиелита, его локализации, глубины поражения кости и расположения свищей Основным критерием к применению способа оперативного лечения явилась разработанная нами лечебно-тактическая классификация

При гематогенном остеомиелите оперативное лечение применено 5 больным (83,3 % из числа пациентов с данной формой ХОК), при послеоперационном - 62 (96,9 %) и при посттравматическом - 6 (100%)

Для лечения ХОК нами выполнялась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) в сочетании с мио-пластикой (78,1 %), пластикой местными тканями (17,8 %), кожно-мышечной пластикой (2,8 %) и костной аутопластикой (1,4 %)

Костная пластика применялась всего 1 больной с послеоперационной формой ХОК, находящейся в хорошем соматическом состоянии и толерантной к антибиотикам, что составило 1,4% от числа всех операций Показаниями к ней были гнойный ложный сустав, при хорошо сохраненных кожных покровах кожа подвижная, не имеет рубцов и гнойничковых поражений

Однако способ костной аутопластики в лечении ХОК широкого применения не нашел Это обусловлено длительностью операции, связанной с забором трансплантата, наличием дефекта донорского места, применением металлоконструкции, повышающей риск повторного воспаления, и длительной послеоперационной иммобилизацией на протяжении 3 месяцев

В связи с этим нами проводился поиск альтернативных способов лечения осложненных вариантов ХОК В 1990 году Г Д Никитин предположил хорошо васкуляризированный мышечный лоскут, восстанавливающий сосудистые связи между костью и мягкими тканями и способствующий надежному заживлению костной раны, может не только излечивать остеомиелит, но и добиваться сращения кости Основываясь на данной гипотезе, в лечении оставшихся 2 случаев гнойного ложного сустава и 6 (10,5 %) случаев несращений нами успешно использовалась мышечная пластика

Таким образом, наиболее распространенным способом заполнения костных дефектов после РХООО являлась миопластика, которая в свою очередь разделялась на 3 варианта в зависимости от вида мышцы, участвовавшей в формировании лоскута Нами выполнено 29 замещений костных полостей с использованием подкожной мышцы шеи (39,7 % из числа всех пластик), 7 (9,6 %) операций с участием волокон большой грудной мышцы и 21 (28,8 %) заполнение костного дефекта путем сшивания свободных краев трапецивидной и дельтовидной мышц

Решающим фактором в выборе вида мышечной пластики была локализация патологического очага Так при остеомиелите тела ключицы предпочтение отдавалось подкожной мышце шеи в 73,1 % с данной локализацией выполнялась указанная миопластика Пластика большой грудной мышцей оказалась приоритетной для остеомиелита грудного конца ключицы и была выполнена на 77,8 % гнойных астеоартритов ГКС Ведущим способом

лечения гнойных остеоартритов АКС (77,8 %) стало пластическое замещение костного дефекта дельтовидной и трапецивид-ной мышцами

Предоперационная подготовка осуществлялась по общепризнанной методике Она включала в себя общеукрепляющую терапию симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутствующих заболеваний (коррекцию электролитных и белковых нарушений, улучшение показателей красной крови при анемии) У больных с пониженным иммунитетом использовали пассивную и активную иммунизацию больных

Обязательной являлась подготовка кожи надплечья к операции обработка кожи антисептиками, промывание свищей, лечение микробной стрептодермии, экзематозных высыпаний

Все больные перед операцией обследовались по принятой в клинике методике (клинические анализы крови, мочи, электролиты, белки и белковые фракции крови, протромбин, ЭКГ и флюорография легких), а затем осматривались терапевтом, по показаниям - другими специалистами

Необходимым компонентом предоперационного исследования являлось определение микрофлоры остеомиелитического очага и чувствительности ее к антибиотикам При отсутствии свищей материал для бактериологического исследования брался во время операции

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в теле ключицы

1 Разрез кожи производился в проекции ключицы с иссечением свищевых ходов

2 Подкожная мышца шеи пересекалась по нижнему краю ключицы, осуществлялась мобилизация ее свободного края

3 РХООО (некрэктомия, секвестрэктомия, удаление гнойных грануляций и металлоконструкций) выполнялась с помощью долот и острых ложек до симптома «кровавой росы» Обработка костной полости завершалась промыванием раны растворами хлоргексиди-на и перекиси водорода, которые удалялись аспиратором

4 Из подкожной мышцы шеи на центральной ножке выкраивался лоскут с учетом глубины костного дефекта Свободный ко-

нец лоскута вворачивался в костную полость и фиксировался подшиванием «за спинку»

5 Рана послойно ушивалась и дренировалась

6 Послеоперационная иммобилизация осуществлялась повязкой Смирнова-Вайнштейна

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в грудном конце ключицы

1 Разрез кожи выполнялся от середины ключицы по направлению к ее грудному концу с продолжением по краю грудины вниз на несколько сантиметров с иссечением свищей

2 Мобилизировалась часть мышечных волокон большой грудной мышцы, непосредственно прилежащих к очагу остеомиелита

3 РХООО аналогична вышеизложенному способу При наличии сопутствующего хондрита ребер производилась резекция хрящей до их костной части

4 Мышечный лоскут формировался из ключичной части большой грудной мышцы и фиксировался подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

5 Послойное ушивание раны

6 Иммобилизация повязкой Смирнова-Вайнштейна

Этапы операции пластического замещения остеомиелитиче-ской полости в акромиалъном конце ключицы

1 Эполетный разрез в проекции АКС с иссечением свищевых ходов в пределах здоровых тканей

2 Трапецивидная и дельтовидная мышцы мобилизировались от наружной трети ключицы по верхнему и нижнему краям соответственно месту своего прикрепления

3 РХООО (см выше) При сопутствующем неустраненном вывихе акромиального конца ключицы производилась его резекция

4 Закрытие костного дефекта достигалось путем плотного сшивания между собой свободных краев указанных мышц

5-6 Аналогичны описанным выше

Всем больным в послеоперационном периоде осуществлялась гипсовая иммобилизация повязкой Смирнова-Вайнштейна Сроки иммобилизации составляли от 3 до 12 недель и зависели от степени поражения костной ткани, от наличия сопутствующих осложнений

(несращение перелома, ложный сустав) и способа пластического замещения дефекта ключицы

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 7 (9,6 %) больных Они были в виде нагноения раны (6 случаев) и параартикулярной флегмоны (1 случай)

Гнойные осложнения со стороны раны в ближайшие дни после операции были связаны со следующими причинами

1 Недостаточность радикальной хирургической обработкой гнойного очага (1 человек)

2 Нагноение гематомы из-за недостаточного дренирования (2 человека)

3 У 1 больного имела место обширная остеомиелитическая язва, поэтому кожная рана ушивалась с натяжением, что привело к краевому некрозу с последующим формированием грубого втянутого рубца

4 У 1 пациента отмечен некроз подкожной жировой клетчатки

5 В 1 случае неадекватность послеоперационной иммобилизации привела к расхождению краев раны и частичному отрыву мышечного лоскута от костного ложа

Отдаленные и ближайшие результаты изучены в сроки от 1 года до 25 лет у 67 (88,2) % пациентов, лечившихся в клинике Положительные результаты (стойкая ремиссия) после проведенного лечения получены у 62 (92,5 %) пациентов, рецидивы зафиксированы у 5 (7,5 %) человек

Наибольшая частота рецидивов отмечена при консервативном методе лечения остеомиелита Она составила 33,3 % по сравнению с 6,3 % при оперативном, поскольку не удалялись некротизирован-ный субстрат, инородное тело и не ликвидировалась полость деструкции

Форма остеомиелита ключицы оказывала существенное влияние на исходы лечения Так худшие результаты отмечены у больных с гематогенным остеомиелитом (50 % рецидивов), в то время как этот показатель при посттравматической и послеоперационной формах ХОК значительно ниже (16,7 и 1,6 % соответственно) Установленный факт частых рецидивов при гематогенном остеомиелите ключицы можно объяснить его этиопатологической сущностью, поскольку гематогенный остеомиелит - это классический хрониосепсис Значительный процент рецидивов при посттравма-

тическом остеомиелите мы связываем с тяжестью полученной травмы открытый перелом ключицы, повреждение окружающих тканей приводят не только к развитию остеомиелита, но и выраженным рубцовым изменениям мягких тканей надплечья, образованию язв

В прогностическом плане наиболее неблагоприятной локализацией ХОК является грудной конец ключицы, при котором практически у каждого третьего больного (в 36,4 % случаев) после оперативного лечения отмечается рецидив заболевания по сравнению с 3,7 % рецидивов остеомиелита акромиального конца ключицы и отсутствием рецидивов после операций на теле ключицы Выявленную закономерность мы объясняем двумя обстоятельствами

1 Гнойный остеоартрит ГКС довольно часто сопровождается хондритом одного или нескольких ребер, диагностика которого имеет свои трудности (хрящевая ткань относится к категории рент-генонеконтрастных, сообщение между остеомиелитическим очагом в области ГКС и хрящами близлежащих ребер осуществляется с помощью тонкого свищевого хода, не всегда заметного при проведении РХООО) Так в 3 случаях рецидивов из 4 с локализацией ХОК в грудном конце ключицы гнойные остеоартриты сочетались с хондритом одного или нескольких ребер (75 %)

2 В 2 случаях рецидивов остеомиелита ГКК (что составило 50 %) была произведена пластика местными тканями, не обеспечившая адекватного заполнения костного дефекта

Выбор способа пластического замещения костных дефектов имел существенное влияние на частоту последующих рецидивов Так 50 % послеоперационных рецидивов связано с тем, что в виду отсутствия условий для проведения полного объема оперативного вмешательства, нами выполнялся упрощенный вариант реконст-руктивно-пластической операции (неполное пластическое замещение остеомиелитической полости местными тканями с сохранением «мертвого пространства»)

Наилучшие результаты нами достигнуты при пластике тканями на питающих ножках, особенно мышечной (94,5 % случаев стойкой ремиссии), что связано с большей устойчивостью к инфекции кро-воснабжаемых тканей

Таким образом, наиболее эффективным оказалось оперативное лечение ХОК Лучшие результаты получены при мышечной пластике остеомиелитических гнойных полостей Правильный выбор вида пластики, безупречное выполнение техники операции в большинстве случаев привело к стойкому выздоровлению (у 94,5 % больных)

1 Хронический остеомиелит ключицы встречается относительно редко и составляет 0,8-5,1 % от всех локализаций остеомиелита Имеет место тенденция к ежегодному росту указанной патологии за счет послеоперационных форм остеомиелита, что связано с увеличением операционной активности в лечении повреждений ключицы

2 Предложенная лечебно-тактическая классификация позволяет дифференцированно выбирать оптимальный способ лечения

3 Комплексная диагностика хронического остеомиелита ключицы включает рентгенографию, фистулографию и сцинтиграфию Компьютерная томография является существенным дополнительным методом, дает наиболее полную и достоверную картину о гнойном очаге (его размерах, структуре и распространенности), облегчает дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных полостей и злокачественных костных новообразований

4 Топографо-анатомическими исследованиями доказана возможность проведения реконструктивно-пластических операций при хроническом остеомиелите ключицы из трех доступов в зависимости от локализации гнойного очага

5 При поражении тела ключицы миопластика производится подкожной мышцей шеи, большой грудной мышцей - при поражении грудного конца, трапецивидной и дельтовидной мышцами -при поражении акромиального конца ключицы

6 Применение комплексного подхода к лечению хронического остеомиелита ключицы, включающего в себя РХООО, миопласти-ку костной полости и рациональное послеоперационное ведение больных, позволило получить положительные исходы лечения у 94,5 % больных

1 Для диагностики ХОК следует применять рентгенографию, фистулографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию

2 При оперативном лечении ХОК следует пользоваться тремя доступами при поражении тела разрез производить в проекции ключицы, при поражении акромиального конца - эполентный разрез в области АКС, при поражении грудного конца - дугообразный разрез от рукоятки грудины до средней трети ключицы

3 Для заполнения костных полостей при ХОК лучше применять мышечную пластику с использованием подкожной мышцы шеи при поражении тела ключицы, большой грудной мышцы при поражении грудного конца, трапецивидной и дельтовидной мышц при поражении акромиального конца ключицы

4 Для достижения стойкой ремиссии важно полноценное замещение костных полостей и адекватная послеоперационная иммобилизация не менее 21 дня, так как остаточные костные полости нередко приводят к рецидивам заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ячменев А Н Применение споробактерина в комплексном лечении хронического остеомиелита / С А Линник, В И Никитен-ко, П П Ромашов, В В Хаймин, А Г Кравцов, Ю Л Дорофеев, В Ф Николаев, А Н Ячменев // Человек и его здоровье материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 159

2 Ячменев А Н Лечение переломов ключицы и их осложнений / Ш Л Динаев, А Н Ячменев, С Ю Самсонов, А С Харютин, В В Костецкий // Человек и его здоровье материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2005 -С 73

3 Ячменев А Н Консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы /АС Харютин, С Ю Самсонов, А Н Ячменев // Человек и его здоровье материалы научно-практической

конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 300-301

4 Ячменев А Н Хронический остеомиелит клиника, диагностика, лечение / Г Д Никитин, А В Рак, С А Линник, П П Ромашов, А Г Кравцов, В В Хаймин, Р 3 Фахрутдинов, Б И Делиев, Д В Кравцов, А А Харитонов, Ю Л Дорофеев, А Н Ячменев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2005 -С 8-16

5 Ячменев А Н Профилактика и лечение хронического остеомиелита и гнойных ран с помощью споробактерина / С А Линник, В И Никитенко, П П Ромашов, В В Хаймин, А Г Кравцов, Ю Л Дорофеев, В Ф Николаев, А Н Ячменев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им ИИ Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина -СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 - С 26-27

6 Ячменев А Н Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением дерината / С А Линник, Н М Калинина, П П Ромашов, В В Хаймин, А.Г Кравцов, М Н Гусева, Ю Л Дорофеев, А Н Ячменев, О П Врабие // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова, 85-летию з д н РФ, проф Г Д Никитина - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 -С 27-28

7 Ячменев А Н Лечение осложнений переломов и переломо-вывихов ключицы / С А Линник, В В Хаймин, А С Харютин, А Н Ячменев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Сборник, посвященный 80-летию памяти Г Д Никитина - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2005 - С 75-76

8 Ячменев А Н Классификация остеомиелита ключицы / А В Рак, С А Линник, В В Хаймин, С Ю Самсонов, П П Ромашов, А Н Ячменев // Травматология и ортопедия России - 2006 -№2(40) - С 249

9 Ячменев А Н Хирургическое лечение остеомиелита ключицы / А Н Ячменев // Состояние здоровья населения и факторы риска материалы научно-практической конференции, посвящен-

ной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова - СПб , 2007 -С 193-195

10 Ячменев А Н Способ хирургического лечения остеомиелита ключицы Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 07 03 2007 по заявке № 20007108642 / С А. Линник, В В Хаймин, А Н Ячменев и др

ЛР №020365

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейс�%Bts.tumblr.com/images/anonymous_avatar_64.gif" style