Юлиана Лебедева:
С пациенткой нас постигла в некотором роде неудача, в том смысле, что каких-то новых диагнозов поставить не получилось. Пока мы собирались развернуть обследование, она у нас выдала отек лица и век после инъекции препаратов. Это было расценено как проявление гиперчувствительности, а поскольку под подозрением оказался цефазолин, то перспективы длительной консервативной антибиотикотерапии отпали и ей, как и собирались, выполнили ампутацию пальца с резекцией головки плюсневой кости. На операции - махровый остеомиелит. У нас в институте в эти дни проходил российско-чешский форум и меня туда, к сожалению, привлекли, поэтому этот момент прошел без моего участия, но по словам Грековой Наталии Михайловны, которая делала операцию ( вам от нее привет, скоро она будет на форуме) вместо основной фаланги были гной и грануляции вперемешку с кусочками кости. Головка плюсневой кости при попытке ее ревизии просто отломилась - вся была разрушена и пропитана гноем.
Рана была ушита наглухо. Сейчас 3-й день, швы отечные, но пока все спокойно. Тот отек лица и век, как выяснилось, похоже был побочным эффектом сулодексида, его отменили, а с антибиотикотерапией проблем пока нет.
Вот такое продолжение. В принципе, это неудивительно, учитывая маловыраженную симптоматику у диабетиков и снижение чувствительности.
Так все-таки есть или нет свищевая форма остеоартропатии? Если нет, тогда свищ, который возникает на фоне деструкции, однозначно говорит об остеомиелите, даже если нет гноя и признаков общевоспалиельной реакции. Я уже сейчас не вспомню, где я читала про свищи при стопе Шарко, это было давно, но тогда получается автор этого источника сам был в заблуждении?
Evgenyia:
Юлиана!
Я не встречала в литературе упоминания о свищевой форме Шарко! Гипотетически можно предположить вероятность образования свища у пациента на фоне Шарко, имеющего трофическую язву III ст. Но в данном случае свищ у пациента с Шарко будет обусловлен инфекцией! (Шарко отдельно, инфекция отдельно). О вариантах: язва с остеомиелитом на фоне Шарко написано немало (Michael L. 2006). Возможен также вариант: на фоне Шарко с выраженной деструкцией, с нейропатическими переломами (особенно со смещениям) происходит нарушение целостности мягких тканей,+инфицирование которое может привести к остеомиелиту (Michael L. 2006)(в данном случае можно предполагать образование свища без раны на фоне Шарко, но причиной будет инфекция).
К слову: А сулодексид с какой целью назначали?
Спасибо за дискуссию!
:)
Юлиана Лебедева:
Спасибо за пояснения! Будем считать свищ стопроцентным признаком остеомиелита!
Сулодексид назначали с целью улучшить микроциркуляцию. (( В проспекте его применение предлагается при диабетической стопе вообще, без указания формы.
В отношении этого клинического случая - у него, кроме продолжения, есть еще и предыстория.
Мы познакомились с этой пациенткой год назад, когда ее перевели к нам с хорошей флегмоной подошвы, безуспешно леченой в другом учреждениями. Усилиями моей коллеги Грековой процесс удалось остановить - она сделала полноценную некрэктомию, во время которой была произведена ампутация 5 пальца с резекцией головки 5 плюсневой кости, (причем во время операции у нее были сомнения и насчет 4-го пальца). Рана тогда благополучно зажила и пациентка выписалась.
Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием того процесса - остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.
udovichenko:
Цитата: Swan от Ноябрь 29, 2006, 01:22:40
Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием того процесса - остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.
Это нельзя полностью исключить (хотя для "тлеющего" процесса 1 год - слишком большой срок, он проявился бы раньше).
Но есть и другая возможность: после удаления V пальца появились участки повышенной нагрузки (бывает - на верхушке соседнего клювовидно деформированного пальца, бывает - гиперкератоз в области послеампутационной раны), под гиперкератозом при большой нагрузке образуется гематома, она нагнаивается, если гной выходит наружу - образуется язва, если идет в глубину - язва с остеомиелитом. Это может быть предотвращено хорошей профилактической (ортопедической) обувью, но она мало кому доступна :(
Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям ;D.
Хотя, конечно, заочно можно лишь делать предположения :(
