Острый гематогенный остеомиелит. В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития патологического процесса, распространенности его и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.
Токсическая форма, которая нередко обозначается как молниеносная, характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, которая возникает с первых же часов от начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться.
Септикопиемическая форма, которая обозначается как тяжелая, характеризуется появлением очень быстро от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются абсцессы и в таких паренхиматозных органах, как легкие, печень, почки. Все это обусловливает очень тяжелое течение заболевания, которое нередко приводит к летальным исходам. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов.
Местная форма острого гематогенного остеомиелита по сравнению с двумя предыдущими формами протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию. Токсическая (молниеносная) форма встречается очень редко, у подавляющего большинства больных наблюдается местная форма гематогенного остеомиелита.
При местной форме по мере развития заболевания происходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распространяется по двум направлениям: ло костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через канал остеона, гаверсов канал — на поверхность кости. Происходит воспаление надкостницы, под которой нередко скапливается гной, вызывая ее отслойку. Гнойное I юс паление переходит на окружающие кость мягкие ткани, образуются флегмоны, а затем открываются наружные свищи. Нередко параоссальные флегмоны сопровождаются глубокими и распространенными гнойными затеками, открывающимися отдаленными от остеомиелитическо-ю очага гнойными свищами. Это особенно характерно для остеомиелита таза, позвоночника и бедра.
В связи с гнойным воспалением костного мозга, понлечением в процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы нарушается кровоснабжение костной ткани, ч го приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Ныраженность интоксикации у больных находится в зави-IIIмости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, оыстроты открытия гнойного свища или вскрытия хирур-шческим путем параоссальной флегмоны.
Больной острым гематогенным остеомиелитом жалуется на внезапно появившуюся резкую боль в кости, часто в ооласти одного из крупных суставов. Боль носит распирающий, рвущий характер. Интенсивность ее столь велика, ч го больные кричат, не спят, малейшее движение пора-| «иной конечностью усиливает боль. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры и-на, озноб, потерю аппетита.
Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3—5 раз чаще, чем почек. Заболевание начинается внезапно, но иногда "«> п.ные отмечают небольшое недомогания за 1—2 дня до начала заболевания.
При выяснении анамнеза удается установить такие н|н драсполагающие факторы, как ушиб конечности или |ц |нч)\лаждение, перенесенные в прошлом ангины, гнойным фарингит, наличие кариозных зубов, гнойных процес-• "и (фурункулы, панариций, инфицированные раны или 1ИНЫ и т. д.). Все это может быть источником инфекции при гематогенном остеомиелите.
При осмотре больного устанавливаются признаки гнойной интоксикации: вялость, адинамия, за-|ч|>моженность, липкий пот, бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия до 110—120 ударов в 1 мин. Тоны сердца становятся глуше, появляется систолический шум. Нередко определяется увеличение селезенки и печени, отмечается рвота, парез кишечника, боль в области почек с положительным симптомом Пастернацкого.
В первые сутки заболевания при осмотре больного обращает внимание вынужденное (полусогнутое) положение пораженной конечности. Как активные, так и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе резко ограничены из-за усиливающихся болей.
Для установления очага остеомиелита необходимо осторожное поколачивание над костью. Поколачивание в области пяточной кости выявляет болевой очаг по оси конечности. Появление резкой боли в одном из метаэпи- физов указывает на локализацию острого гнойного воспа- ления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной частью конечности кожные покровы стано- вятся напряженными, инфильтрированными, а затем гипе- ремированными. При пальпации определяются инфильтра- ция мягких тканей, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конечностей в симметрич- ных областях определяется увеличение окружности пора- женной конечности, обусловленное нарастающим отеком. При запущенном остром гематогенном остеомиелите определяются местные признаки флегмоны: припухлость, гиперемия кожи и флюктуация. Иногда больные поступа- ют с уже самопроизвольно вскрывшейся флегмоной с наличием гнойного свища. При особо неблагоприятно развивающемся остеомиелите через 3—4 нед от начала заболевания может появиться симптом пахдлогической подвижности конечносдж, что указь^ща^т_на^цдоисшедший патологический перелом в связи с остеонекр^зрм.
При локализации первичного очага остеомиелита в метаэпифизарной зоне нередко в воспалительный процесс вовлекается прилежащий сустав. При этом возникают типичные признаки гнойного артрита: сглаживание конту- ров сустава, симптом флюктуации, ограничение объема движений, болезненность, обнаружение гнойного выпота при диагностической пункции сустава. Обычно этих ме- стных симптомов бывает достаточно для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита. Трудность в диагностике возникает при раннем поступлении больно- го, до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости (осте- о перфорация) специальной иглой в области соответству- ющего метафиза. Если при аспирации в шприце появляет- ся жидкий гной или мутная сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остеомиелите. При обнаружении неизмененной крови следует отвергнуть диагноз остеомиелита, но продолжать динамическое наблюдение за больным. При пункции костномозгового канала у больных острым остеомиелитом, кроме того, обнаруживается повышение внутрикостного давления до 300—400 мм вод. ст. (при 50 мм вод. ст. в норме).
Для острого гематогенного остеомиелита характерен лейкоцитоз до 20,0-109/л с увеличением количества ней-трофилов, СОЭ всегда повышена. Отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина. Одновременно наступает диспротеинемия — уменьшение альбуминовой фракции белков сыворотки крови, возрастание уровня а г и а2-I лобулинов. Наблюдаются изменения в моче: следы белка, лейкоциты в осадке, цилиндры. При септикопиемиче-ской форме остеомиелита нередко определяется бактериурия.
Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются не ранее чем через 10—14 дней с момента заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной структуры с последующим образованием полости в кости. Наиболее ранним, но непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.
Для ранней диагностики острого остеомиелита можно использовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация радиофармацевтического препарата уже в первые 2—3 сут от начала заболевания. Данные, полученные при использовании тепловизора, тоже в ранние сроки позволяют установить воспалительный процесс в кости и окружающих мягких тканях.
Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать от ревматизма, послед-Iтвий травмы, туберкулеза кости, поражения кости при гифе и др. Исключить травматическое поражение кости помогают анамнестические данные, общие признаки воспаления и интоксикации, рентгенологические, лабораторные данные и др. Для ревматизма характерны продром в к-чение нескольких дней, поражение нескольких мелких густавов, а при остеомиелите, как пгзавило, страдает один густад^ При ревматизме выпот в суставе серозный, а не 1 нойный. При остеомиелите воспаление распространяется п;| метадиафиз, а при ревматизме оно ограничено эпифизарной областью.
Для туберкулеза характерны атрофия мышц конечности и остеопороз на рентгенограммах кости, в то время как при остеомиелите наблюдается чередование участков остеопороза и остеосклероза, наличие полостей, в более поздние сроки— секвестров.
