МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ КУРС СТОМАТОЛОГИИ Зав. кафедрой: профессор ----------------------- Преподаватель: к.м.н., доцент ----------------- Курсовая работа Академическая история болезни Куратор: студентка группы --------------- -------------------------- Пенза, 2007. 1. Паспортная часть ФИО больного: ------------------------- Возраст: 20.01.1988 (19 лет) Группа крови и резус-фактор: B (III ) группа, Rh (-) Профессия: студент III курса лицея № 4 Место жительства: г. Пенза, ул. Суворова Дата и час поступления: 15.03.2007 , 1.15- 1.35 Кем направлен больной: стоматологический кабинет Предварительный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс. Дата, время и название выполненной операции: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса 15.03.2007, 1.15 – 1.40, Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: непереносимость на пенициллин Дата курации: 15.03.2007 Дата выписки: 19.03.2007 2. Жалобы Предъявлены жалобы в момент поступления на острую боль в нижней челюсти слева, ноющие боли в подчелюстной области слева, отек на десне и в подчелюстной области слева, ассиметрию лица. Основные жалобы: Жалобы на боли: постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева. Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон, бессонница. Жалобы, связанные с нарушением функции органов: Со стороны сердечнососудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено. 3. История развития заболевания Считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С°. Обратился за помощью в экстренный кабинет, где был осмотрен дежурным стоматологом-хирургом. Больной был госпитализирован в 16 хирургическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко. Данная госпитализация связана с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса. Цель госпитализации – обследование и оперативное лечение. 4. История жизни Родился в городе Пенза. Роды без особенностей. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Образование общее. Является студентом III курса лицея № 4. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось. В анамнезе имеет место хронический ринит. Повышенный рвотный рефлекс. Привит по календарю. Семейный анамнез. Наследственность. Наследственной предрасположенности нет. Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты – пенициллин. Страховой анамнез: инвалидности нет. 5. Объективное исследование больного Общий осмотр. Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени Положение пациента: активное Температура 38,0о С Пульс 79 в минуту ЧДД 16 в минуту Артериальное давление 110/70 мм.
рт. ст. Рост: 160 см Тип телосложения: нормостенический Вес: 55 кг Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено. Лимфатические узлы. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 3 мм в диаметре, болезненные при пальпации, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы - множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме. Волосы, ногти. Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Опорно-двигательный аппарат. Мышцы Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено. Кости. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. Суставы. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается. Органы дыхания Осмотр: дыхание носом свободное, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет. Грудная клетка. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе. Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет. Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками. Гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия легких: Высота стояния верхушек легких Границы Слева Справа Спереди 4 см 4 см Сзади Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон. Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон Нижняя граница легких по линиям Границы Правое легкое Левое легкое Около грудинная линия 5 межреб. - Средне ключичная линия 6 ребро - Переднеподмышечная линия 7 ребро 7 ребро Среднеподмышечная линия 8 ребро 8 ребро Заднеподмышечная линия 9 ребро 9 ребро Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет. Сердечнососудистая система. Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен. Перкуссия сердца: Границы Относительная тупость Абсолютная тупость Правая На 1,5 см от правого края груди На уровне срединной линии тела Верхняя 3 ребро 4 ребро Левая По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца Границы сердца соответствуют норме Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины. Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см. Ширина сосудистого пучка 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены.Шумы не выслушиваются. Исследование сосудов: Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, &quo ;пляски каротид&quo ;, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и &quo ;capu medusae&quo ; нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме.
Тридондана размер -- расстояние между верхней и нижней вершинами крестцового ромба; Т. р. увеличен при общеравномерносуженном тазе и уменьшен при плоскорахитическом тазе. тризм (греч. trismos скрип, скрежет) -- тоническое сокращение жевательных мышц, проявляющееся стискиванием челюстей; наблюдается, напр., при столбняке, остеомиелите нижней челюсти. трийодтиронин (triiodthyroninum) -- гормон щитовидной железы, по химической структуре и биологическому действию близкий к тироксину, но более активный. трийодтирониновый тест -- метод выявления нарушений функции щитовидной железы, основанный на ускорении захвата эритроцитами введенного трийодтиронина (меченного радиоактивным йодом) при гипертиреозе и замедлении этого процесса при гипотиреозе. трикарбоновые кислоты -- органические кислоты, содержащие в молекуле три карбоксильные группы (напр., лимонная, изолимонная кислоты); образуются в организме при окислении углеводов, жиров и некоторых аминокислот. трикуспидальная недостаточность (insufficientia tricuspidalis; анат. valva tricuspidalis трехстворчатый клапан) -- см
