ФАНТОМНО – БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

В течение столетий, начиная с 15-го века и до наших дней врачи многих специальностей работают над выяснением причин возникновения ФБС после ампутаций конечностей и занимаются его лечением. Однако и до настоящего времени эти вопросы не разрешены и значительное число больных с болевым синдромом, несмотря на предпринимаемое лечение, страдают от жестокой, мучительной, упорной боли.
Боль в культе и фантомная боль – тягчайшие осложнения ампутаций конечностей.
До настоящего времени причины появления фантомного болевого синдрома( ФБС )
после ампутации конечности представляется спорными.
Бурденко Н.Н.(1942 ) и Молотков А.Г.(1947) ведущее значение в происхождении боли придают мелким невромам кожных нервов, а также сопутствующим воспалительным изменениям в нерве и сосудистым нарушениям в области невром.
Воротная теория боли может объяснить практически все случаи ФБС – болевые рецепторы дают начало миелинизированным и демиелинизированным волокнам. По следние являются медленными ( их раздражение дает диффузную боль), первые являются быстрыми. Быстрые и медленные волокна входят в желатинозную субстанцию, ее активируют быстрые волокна .Нейроны желатинозной субстанции в возбужденном состоянии закрывают болевой поток в центр. Медленные волокна угнетая нейроны желатинозной субстанции, облегчают болевой поток в восходящем направлении. Б.А. Фаворский (1933) показал, что в области невром в сосудах происходит изменение, идентичные облитерирующему эндартерииту.
R. Leriсh (1937) считает, что причины боли при ФБС не в невромах, а в нейроглиомах с находящимися внутри них обнаженными окончаниями аксонов, постоянное раздражение которых вызывает боль( Михайловский В.С., Цуканова Н.Н. Болевой синдром после травматической ампутации конечностей,-Киев. Здоров*я. 1983г. с. 6-14.).
Геселевич А.М.(1935) придает важное значение «восходящему невриту» , что основывалось на бактериологических исследованиях Огнева Б.В. (1946), который в ампутационных невромах находил «латентную инфекцию». Кроме того , было подмечено, что ФБС чаще формировался там, где основные послеоперационные раны заживали вторично.
Дулин В.А. (1949) – болевой синдром формируется в очаге раздражения симпатических вегетативных окончаний вокруг крупных сосудов. Необходимо различать болевой синдром пре- и постганглионарный. Первый сопровождается образованием деафферентированных нейронов с формированием генератора высокой нейрональной активности с пароксизмами ( разряжение нейронов). Постганглионарный синдром формируется при наличии очага ноцицептивного раздражения, проводимого, в основном, по медленным волокнам.
Поленов А.Л. (1934) считает, что в формировании восприятия и переживания фантомных болей решающую роль играют полушария большого мозга.
Экспериментально и клинически показано Фаворским В.А. и Триумфовым А.В.(1944,1946)., что при травме периферического нерва, особенно в условиях инфицированной раны, патогистологически обнаруживаются изменения в спинном мозге, ганглиозных клетках пограничного ствола и межпозвонковых узлах в виде хроматолиза, набухания , расплавления и сморщивания. Также отмечаются явления спинального арахноидита. Такие же изменения и на противоположной стороне.
Параллельно отмечается динамика изменений ЭЭГ в коре, таламусе и ретикулярной формации. Появление ФБС различно и объясняется различно. Так, если боль появилась сразу после ампутации, то причина видится в нарушении регионарного кровообращения и сопутствующих гуморальных сдвигах( Логачев К.Д.,1941, Лебединский М.С.,1947), если боли возникли через несколько дней после ампутации , то это скорее всего прямое раздражение нервных окончаний( Огнев Б.В.,1946). Появление ФБС болей через 2 недели – 4 месяца после операции связывают с процессом рубцевания. Формирование фантомного синдрома в более поздние сроки часто происходило на фоне общих вегетативных дисфункций, перенесенных инфекций, в т.ч. и очагах хронического воспаления в культе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФБС
Различают боль в ампутированных отделах конечностей и фантомную боль, при которой предъявляют жалобы на ощущЕние отсутствующих конечностей и чувство боли в них. Различают болевые и безболевые фантомы после ампутаций конечностей. Истинная фантомная боль – это интенсивное , крайне разнообразное болевое ощущение в ампутированной конечности. Выделяют местные ФБС , часто имеющую стреляющий рвущий колющий характер. Различают боль кинестетическую – типа выкручивания, сжатия, растягивания, а также боль каузалгического типа, хотя чаще боли носят смешанный характер.
По данным Михайловского В.С., ФБС чаще возникает у мужчин. По механизму травмы преобладали осколочные ранения. В меньшей степени на развитие ФБС влияли пулевые ранения и травматические ампутации. Чаще ФБС возникал при повреждении седалищного нерва и, несколько реже, при ранениях большеберцового нерва.
В значительном количестве случаев появлению болей предшествует осложнения в виде газовой гангрены, длительного нагноения раны. У больных также отмечались сепсис, столбняк, остеомиелит культи ампутированной конечности.
У большинства больных после ампутаций конечностей наблюдались местные изменения культи, трофические нарушения со стороны кожи, мышц и костей различной степени выраженности. Также отмечались функциональные нарушения состояния нервной системы.
Боль в культе – причиной являются невромы седалищного, большеберцового, малоберцового и бедренного нервов. Чаще боль локализовалась на опорной поверхности культи у ее внутреннего или наружного края. Иррадиация боли из культи в фантомную голень и стопу, фантомные пальцы, особенно, 5 палец. Боль также иррадиировала вверх в поясницу, голень и бедро отсутствуюшей конечности в область рубца. При невромах большеберцового нервов боль иррадиировала в фантомные пальцы, пояснично – крестцовую область, при невромах бедренного – стопу и 4 палец, яички и член.
У больных, перенесших до ампутации или в первые годы после ампутации малярию, гепатит А, холецистит, особенно, в случае сочетания ряда соматических заболеваний ( малярия+гастрит, малярия+тиф+гастрит+ранение легкого, экссудативный плеврит+язвенная болезнь ДПК и т.д.) боль носила более яркий и разнообразный характер, труднее поддавалась различным видам лечения, чем у лиц без отягощенного анамнеза по указанным нозологиям.
Установлено, что наиболее интенсивная боль разнообразного характера отмечалась при давности ранения свыше 16 лет, она была постоянной, периодически могла усиливаться при переохлаждении, физических перегрузках( ходьбы на протезе), изменении атмосферного давления.
Для правосторонних культей более характерна резкая, дергающая боль, в то время как при левосторонних культях чаще бывает неопределенная, ноющая , сжимающая боль. При двусторонних культях боль бывает более интенсивной в правой культе, иногда характер болей различен с каждой стороны.
ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФАНТОМНЫХ БОЛЕЙ

1. Операция Сэндоу – задняя селективная ризидиотомия – пересечение тонких немиелинизированных волокон – производят доступ к корешочку, где на границе центрального и периферического звеньев нервной системы шванновские клетки переходят в олигодендроглию, там, где происходит сегрегация быстрых и медленных волокон ( причем, последние расположены в вентролатеральном отделе корешочка – они и подлежат пересечению).

В НИНХИ им. Н.Н. Бурденко используют модификацию операции Сэндоу – производят заднюю ризомиелотомию – клиновидное иссечение заднего корешка с ультразвуковой деструкцией входной зоны, а также выполняют ганглийэктомию
( авторы объясняют эффект от проводимых операций тем, что блокируется ноцицептивный поток от демиелинизирующих проводников, которые образовались по причине восходящей дегенерации и превратились из быстрых в медленные).

1. Стереотаксическая деструкция ядер таламуса

2. Блокады культи, сосудисто-нервных пучков, паравертебральных симпатических узлов по Сперанскому – Вишневскому

3. Тщательное иссечение не только крупных, но и мелких невром( Шмидт Е.В.,1948 )

4. Резекция нервных магистральных стволов на протяжении по Молоткову А.Г.( он считает, что болевые проводники проходят преимущественно в кожных нервах. Например, при болях в области внутренней лодыжки необходима резекция n. оbturatorius ).

5. Голуб Ф.М. (1949) – перерезка нерва проксимальнее невромы на 8-10 см и далее в пределах здоровых тканей. Периферический отрезок с невромой не удаляется, в него вводится алкоголь и накладывается 2-3 эпиневральных шва на отрезки нерва( операция эффективна когда боли еще не приняли таламический характер).

6. Модификация операции Голуба Киевского НИНХИ (1975) – производится наружный невролиз. Выше невромы нерв раздавливается зажимом в этом месте нерв рассекают, и в проксимальный и в дистальный отделы вводится алкоголь. Неврома удаляется, Концы пересеченного нерва сшиваются за эпиневрий.

7. Операция Прокина _ лигируют мелкие сосуды, идущие от магистральных стволов к нервам (vasa nervorum) – достигается «десимпатизация» нервного ствола.

8. Периартериальная симпатэктомия( Lerich R.,1914) – т.к. иннервация сосудов сегментарная, то адвентицию убирают с отрезка артерии, наиболее близко лежащего от невромы

9. Симпатэктомия - (проводят пробу в виде новокаиновых блокад симпатических ганглиев)

10. Островкая субпиальная резекция коры в моторной зоне

11. ДРЕЗ – операция – смысл операции в том, что после ляминэктомии производится деструкция входных ворот задних корешков. Под углом 25 град. В задний рог вводится электрод вглубь на 3-4 мм и производится деструкция с возникновением очага в диаметре 2-3 мм ( встречаются преходящие тазовые расстройства, атаксия в гомолатеральной ноге и онемение грудной клетки). Важно электродом попасть в микрополость, возникшую в результате повреждения мозгового вещества по гемангиопатическому механизму – возникает гематомиелия, в полости которой повышается активность гидролаз, вокруг полости возникает реактивный глиоз, т.к. глиальные элементы калийзависимы, то они вызывают поляризационный дисбаланс прилежащих нейронов, а это ведет к формированию очага повышенной нейрональной активности со склонностью к спонтанным разряжениям.

12. При вовлечении в процесс запирательного нерва применяют операцию Зелека – производят резекцию запирательного нерва до входа в запирательный канал забрюшинным доступом. Эффект в 60%.

13. Чрезкожная деструкция запирпательного нерва после выхода из запирательного канала с помощью электрода. Резекция названного нерва показана при ФБС в случаях, когда присоединяется деформирующий коксартроз из-за биомеханических нарушений у ампутантов – снимается спазм приводящих мышц бедра и ликвидацию артрогенной составляющей в болевом синдроме.

СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ НЕРВА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Способ обработки нервов по Верней – Витцелю – вытягивают нерв в рану и пересекают – образуются и концевые невромы и внутриствольные ( из-за тракционного разрыва аксонов )

2. Способ Ермоловой(1960) – при ампутации шелковой лигатурой медленно затягивается медленно и туго нервный ствол. При этом «шелковинкой» пересекаются все нервные волокна, пережимаются сосуды и создается культя нерва, которая как футляром закрыта эпиневрием со всех сторон ( Ермолова З.С. Перевязка нерва в борьбе с ампутационной невромой. Рязань.1960. Автореферат…дисс...канд… мед. наук.с.3-5).

3. Способ Стекольникова – производится невротомия на протяжении. Затем после полного заживления раны регенерировавшие волокна вновь образуют неврому, но она не вовлекается в рубец

4. Способ Соколовского- ампутация конечности выполняется как второй этап хирургического пособия, а первым является обнажение нерва на протяжении 10-25 см. После внутриствольной анестезии на нерв накладывают две кетгутовые лигатуры на расстоянии 3-4 см друг от друга. Идея метода в том, что производя перерезку не ближе чем в 10 см от уровня ампутации регенерировавшие невромы достигнут уровня ампутации тогда, когда там уже образуется мощный рубец, который не вовлечет в себя концевые невромы. В эксперименте доказано, что только через 260 дней формируются концевые невромы, да и то они малых размеров и не имеют тенденции спаивания с окружающими тканями ( Никулин В.А. К вопросу об обработке нервов при ампутациях. Автореф…дисс…канд. мед.наук..Одесса.-1959.-с.4,10-11).

5. Комплексная обработка культи нерва по Сагдуллаеву

1.Формирование «эпиневрального мешка»
2.Перерезка замороженного нерва скальпелем
3.Создание двух отрезков нерва
4. Перерезка замороженного нерва электроножом
5. Введение в культю нерва 2% фенола
( Сагдуллаев Н. Перерезка нерва электоножом как метод профилактики послеампутационных невром. Автореф…дисс…канд.мед.наук.Андижан.-1964.-с.5-12).

• способ Соломона – нерв вытягивают на 5-6 см из разреза и на высоте 5см в нерв инъецируют хлорэтил

• способ Левена-1 - замораживание угольной кислотой всех стволов в ампутационной ране

• способ Левена-2 - замораживание угольной кислотой нервных стволов на протяжении( при ампутации плеча – в подмышечной ямке, при ампутации бедра – под ягодичной складкой и т.п.).

• способ Пайра- обработка нерва термокаутером (прижигание) – неэффективно.

• Способ Мэка-Кайтрика и Прэма – обработка нервного ствола электроножом ( без обугливания окружающих тканей)

• Способ Лериша-1 – введение 80-100% алкоголя в нерв проксимальнее на несколько см ампутационной раны в объеме 1.5-3мл.

• Способ Лериша-2 - кроме алкоголя введение в нерв карболовой кислоты

• Способ де Мартеля(1941) – нервы перевязываются кетгутовой лигатурой, осторожно вытягиваются из раны и в них вводится алкоголь

• Способ Стуккея – введение в нерв 5% формалина

• Способ Фостера – введение в нерв 80% алкоголя и 5% формалина

• Способ Бурденко Н.Н. – главные нервные стволы тщательно отсепаровываются из окружающих тканей без вытяжения. Vasa nervorum ( в т.ч. и внутриствольные сосуды) тщательно коагулируются, при этом необходимо мобилизация конца нерва по типу внутреннего невролиза. При отсутствии коагуляции все сосуды, идущие к нерву, лигируются тонкими кетгутовыми нитями (Бурденко Н.Н. Ампутация как нейрохирургическая операция.МедГИЗ.- 1942.- с.39-50)

  Другие статьи по теме:

• Фантомно - болевой синдром