По стихании острых явлений после вскрытия гнойного очага и соответствующего лечения воспалительный процесс в кости может перейти в подострую стадию, характеризующуюся началом репарации. Рентгенологически эта стадия характеризуется теми же симптомами, что и острая, но периостит будет более грубым, с элементами склероза, иногда слоистого. Пятна просветления и тени отторгающихся костных отломков более четкие. Отмечается начинающийся процесс склерозирования самой кости. Подострая стадия. заканчивается выздоровлением или переходит в хроническую.
Если процесс не заканчивается через 4—6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию. Этот исход зависит от тяжести и быстроты наступивших альтеративных изменений в костной ткани, своевременности и правильности терапии. Переход в хроническую стадию в настоящее время наблюдается в 10—40% случаев.
Хронический остеомиелит характеризуется длительностью течения с ремиссиями и ухудшениями. Патоморфологически типичные формы хронического остеомиелита характеризуются наличием омертвевших участков кости — секвестров, секвестральной полости и секвестральной капсулы. Между капсулой и секвестром обычно находятся грануляции и гной. Секвестры бывают различные — от обширных, когда погибает почти вся кость, до мелких, длиной в несколько миллиметров, и от единичных до множественных. Существуют также кортикальные секвестры, когда некротизируется только участок компактного слоя, и центральные, исходящие из глубины слоев кости. Капсула образуется из пери-и эндоста, а также уплотненной костной ткани с беспорядочно расположенными утолщенными трабекулами. Иногда секвестр а л ьная коробка может значительно превышать диаметр обычной кости. Процесс образования капсулы и отграничения секвестра представляется следующим образом. Вокруг пораженного участка со стороны надкостницы и костного мозга начинают прорастать грануляции. Они стимулируют образование кости и нарушают связь между омертвевшими участками и здоровой тканью. Образуется секвестр. Чем ближе к очагу некроза, тем больше грануляции смешаны с гноем. Утолщенная надкостница и эндост в дальнейшем оссифицируются, образуя боковые стенки плотной и подчас толстой капсулы вокруг погибшего участка кости. Перифокальное склерозирование и уплотнение костной ткани обычно приводят к отграничению очага некроза.
При наличии секвестра воспалительный процесс продолжается. Гной, скапливающийся в очаге, время от времени выходит через свищи наружу. Иногда отмечается отхождение мелких секвестров, особенно при длительном течении заболевания. В этом случае большие секвестры могут разрушаться с образованием более мелких. Вокруг очага хронического воспаления происходит резкая эбурнеация (склерозирование и утолщение) кости. Мягкие ткани также склерозируются, отмечается нарушение сосудистой трофики и атрофия мышц. При тяжело протекающем обширном процессе может разрушаться надкостница. В этих случаях регенерация кости резко замедляется, секвестральная коробка не образуется или бывает выражена недостаточно, что часто приводит к образованию п а то логического перелома или псевдоартроза.
Клиника. Хронический остеомиелит характеризуется длительным течением с ремиссиями и ухудшениями. Во время ремиссий свищи мо-тут закрываться. При обострении процесса повышается температура, усиливается болезненность и интоксикация. Свищи вновь начинают выделять гной, иногда в значительном количестве.
При осмотре больного можно отметить отек мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно малоболезненна и часто выявляет атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечается также бледность кожных покровов, пониженное питание. Температура бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения.
Рентгенодиагностика хронического остеомиелита в типичных случаях нетрудна. На рентгенограмме обнаруживаются участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры, обычно с четкими контурами.
Хронический остеомиелит в некоторых случаях приходится дифференцировать с другими заболеваниями: туберкулезом, саркомами. В отличие от остеомиелита начало туберкулеза постепенное, без высокой температуры. Рано отмечается атрофия и контрактура сустава. Свищи обычно связаны с суставом и имеют вялые стекловидные грануляции. На рентгенограмме преобладают процессы остеопороза, отсутствуют большие секвестры (они напоминают тающий сахар); выраженного периостита не бывает. В стадии репарации отмечается восстановление костных трабекул (но вначале они носят спутанный характер), незаметно переходящих в нормальную ткань, уменьшение остеопороза. 5
Саркома Юинга протекает волнообразно. Во время приступа повышается температура и усиливается боль. Чаще опухоль поражает ди-афизы длинных трубчатых костей. Рентгенологически этот вид опухоли характеризуется луковицеобразным контуром на ограниченном участке диафиза, рассеянным пятнистым остеопорозом, кортикальным остео-лизом без секвестрации и сужением костномозгового канала. Остеоген-ная саркома характеризуется отсутствием зоны склероза вокруг очага, отслойкой кортикального слоя и надкостницы в виде «козырька», а также «спикулами» — игольчатым периоститом. Очаг разрежения небольшой (не более 1 см).
Остеоид-остеому часто очень трудно бывает дифференцировать от остеомиелита. Она характеризуется выраженным ободком перифокаль-ного уплотнения трабекул вокруг очага разрежения и обширными пе-риостальными наложениями при отсутствии значительной деструкции. Иногда диагноз ставят только с помощью биопсии.
Лечение. При хроническом остеомиелите оно заключается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомия) и выскабливании гнойных грануляций. Производят широкий разрез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссечением свищей. Мышцы обычно раздвигают тупым путем. Надкостницу разрезают и отсепаровыва-ют от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают, снимая часть ее костной стенки с помощью долота, а лучше электрофрезы или ультразвукового ножа. В последних 2 случаях отсутствует опасность значительной травмы кости, оставления большого количества мелких костных осколков в мягких тканях и перелома кости. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой; затем оставшуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают антибиотиками (широкого спектра действия или идентичными чувствительности флоры гноя) и рану послойно ушивают.
Для заполнения оставшейся полости целесообразно изготовить «антибиотико-кровяную пломбу»: достаточное количество крови больного смешать с антибиотиками и дождаться ретракции сгустка. Пломбу готовят ex tempore во время операции. Образовавшимся сгустком заполняют полость. Такая методика позволяет уменьшить количество выделений из области операции в послеоперационном периоде. После указанной операции возможны рецидивы, обусловливаемые рядом причин: нерадикальностью операции (оставление гноя и грануляций, омертвение и секвестрирование стенок оставшейся полости вследствие недостаточной их трофики), накоплением в оставшейся полости раневого детрита, сгустков и жидкой крови. Все это может в дальнейшем инфицироваться. Поэтому при обширном поражении лучше всего производить «корытообразную» резекцию кости. При «корытообразной» резекции уменьшается возможность секвестрации нависающих костных «раев, а хорошо прилегающие к поверхности кости мягкие ткани улучшают ее трофику. Кроме того, ликвидируется секвестральная полость. Такая резекция дает возможность хорошо осмотреть кость и оперировать в пределах здоровых тканей. Рецидивы после указанной операции встречаются значительно реже. При обширных костных дефектах, образующихся в результате секвестрэктомии, иногда целесообразно постоянное капельное промывание полости в течч. ние 7—14 дней после операций растворами антисептиков или антибиотиков (раствор фурацилина 1:5000 до 300 мл с антибиотиками-аминогликозидами)«
После того как костная раневая поверхность полностью очистится от детрита, ее заполняют ауто или гомотрансплантатом. Такая методика при обширных дефектах ускоряет восстановление кости.
Некоторые авторы применяют гомотрансплантацию сразу же после секвестрэктомии.
Нас нашли по запросам:
