Автореферат диссертации по медицине на тему Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза
р \$ОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО
На правах рукописи
КАРМАЗАНОВСКИЙ ГРИГОРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
14.00.27. - хирургия
14.00.19. - лучевая диагностика и терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 1995
Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМ}
Научные консультанты: Лауреат Государственных премий СССР и РСЯСР академик РАМН, профессор ФЁДОРОВ В.Д..
профессор ВАСИЛЬЕВ H.A.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор САДОХВАЛОВ В.И.
доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕДОСКН В. И.
доктор медицинских наук, доцент КУТКН A.A.
Ведущее учреждение Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского
Защита диссертации состоится " $ " [995 г
на васедан'ии Диссертационного Совета Д.00у:19.01 в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН, по адресу: Москва, ул.Б.Серпуховская, 27
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН
Автореферат разослан
Ученый секретарь
Диссертационного Совета кандидат медицинских наук
НУ1ЫМНА Н.М.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ
Остоош«штт заболевание, проявляющееся воспалительным и гнойно-некротичесгам процессами в костном мозге, компактной и губчатой части кости/ надкостнице и околокостных мягких тканях, обусловленное эндогенной или экзогенной микрофлорой, проникающей гематогенным путем или попадающей в кость при открытых, огнестрельных переломах, костных и костно-пластических операциях (Амнрасланов D.A., 1986; Кутин A.A.. 1990; Митиш В.А.,1991; Лобенко A.A. и соавт. , 1993).
Хронический остеомиелит является одной из основных проблем гнойной хирургии, что обусловлено осложнениями при лечении открытых переломов, огнестрельных повреждений, оперативного лечения закрытых переломов длинных костей, частыми рецидивами хронического гематогенного остеомиелита различных локализаций (Канорский И.Д., 1683; Стаматин С.И., Пысларь С.И., 1983; Никитин Г.Д. и сгтт., 1984, 1990; Терновой С.К. и соавт, 1984; Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И., 1984; Каллан A.B. и соавт., 1985; ШумадаИ.В., 1985, 1987; Гостгацев В.К. и соавт., 1986; Акжигитоц Г.Н. И соавт., 1986; Ами-рлсланов Ю.А., 1986; Агаджаиян В.В., Усиков В.Д., 1986; Айвазян В.П., 1986; Луцевич Э.В. и соавт., 1987; Линник С.А. и соавт... 1988; Кутин A.A.. 1960; Аыирасланов Ю.А. и соавт., 1990, 1993; Ми-тиш В.А., 1991; ГрицаЛ Н.П.,1991; Канорский И.Д. и соавт., 1991; Гостищев В.К. и соавт., 19Э2; Damholt /.V., 1982; Hlldebrandt G., Hohne С., 1982; Weiland A.J. и соавт., 1984).
Высокая частота рецидивов хронического остеомиелита во многой обусловлена трудностями оценки распространенности остеомиелитнчес-кого процесса, отсутствием объективных критериев, определяющих объем операции и, как следствие этого, выполнение большого числа условно радикальных операций, преследующих главной целью не радикальное удаление гнойного очага, а пластику костной полости (Рын-денко В.Г.. 1982; Амирасланов (O.A., 1986; Митшп В.А.. 1991).
Повышению эффективност. хирургического лечения хронического остеомиелита способствует точная диагностика объема поражения кост ">й и мягких тканей. При этом лучевые методы продолжают играть ведущую роль. В последние годы наряду с традиционными методами лучевой диагностики в клинической практике все чаще используется компьютерная томография, которая позволяет получить изображение пораженной конечности в третьей, поперечной проекции. По сути, имеется принципиальная возможность оценки классических рентгеноло-
гических симптомов остеомиелите в новом их качестве, при поперечном рентгенологическом исследовании кости с последующей компьютерной обработкой данных."
За годы клинического применения компьютерная томография получила достаточно широкое распространение (Габуния Р.И.. Колесникова Е.К.; 1981, 1985; Терновой O.K. и соавт, 1984; Жильцов В.К.. Селезнев Ю.К., 1935; Верещагин Н;в. и соавт., 1986; Kr-ниенко В.Н. и соавт., 1987; Федоров В.Н.. 1988; Лукьянченко A.B., 1990; Тодуа Ф.И. и соавт.. 1991; Позмогов А.И. и соавт., 1992; Lee J.К.Т. и соавт. 1989), в основном при диагностике заболеваний головного мозга, органов грудной к брюшной полостей. При компьютерной томографии конечностей и таза наибольшее внимание исследователей уделено проблеме онкологических заболеваний: дифференциальной диагностике опухолевых поражений костей и мягких тканей, оценке их распространения".
В то же время вопросы компьютерной томографии при хирургических заболеваниях конечностей в литературе отражены недостаточно, как правило, исследования посвящены KT диагностике поражения кости при остеомиелите, изучению ранних проявлений острой стадии заболевания, а KT семиотика хронического остеомиелита длинных костей и таза, в основном, сводится к оценке метода при поиске костных секвестров и определению места KT в ряду методов лучевой диагностики хронического остеомиелита. Известно, что особую роль в возникновении и дальнейшем прогрессировании гнойной инфекции имеют местные нарушения лимфо- и кровообращения (Житницкий P.E. и соавт., 1986; Осепян И.А. и соавт., 1986). Однако, возможности неинвазивной диагностики этих изменений с помощью компьютерной томографии не изучены.
В литературе не нашли отражения вопросы, позволяющие показать широкие возможности компьютерно-томографической оценки всей гаммы структурных изменений, наблюдаемых в костной и мягких тканях конечности при хроническом остеомиелите в зависимости от клинического течения остеомиелитического процесса; нет четкого представления о KT характеристике крестцово-подвздошного сочленения при гнойном сакроилеите как проявлении хронического гематогенного остеомиелита таза, а также об использовании KT как метода контроля при хирургическом лечении хронического остеомиелита.
В последние годы появились единичные сообщения о применении
магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике заболеваний костно-мышечной системы, в том числе хронического остеомиелита. Однако, роль МРТ в комплексной лучевой диагностике хронического, особенно посттравматического, остеомиелита до конца не ясна.
Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН располагает клинической базой, которая обеспечивает возможность обследования и ле-. Чения больных с самыми различными хирургическими заболеваниями конечностей, что позволило накопить собственный опыт их лучевой диагностики, в том числе с применением КТ- Некоторые клинические вопросы, связанные с КТ диагностикой хронического остеомиелита, Лимфедемы и ангиодисплазий впервые в стране были решены в Институте им.А.В.Вишневского (Фёдоров В.Н., 1988; Савченко Т.В., 198Q: Дан В.Н., 1989, Митиш В.А.. 1991).
Разработанные КТ критерии оценки тяжести поражения при ироническом остеомиелите и лимфедеме, топической диагностики ангиодисп-лаэий позволили отказаться от выполнения ряда лучевых, в том числе швазивных, исследований, как при диагностике заболеваний, так и при оценке их хирургического лечения. К пзстояпему времени материал исследований существенно расширен, дополнен новыми разделами и сведениями, что позволяет на большом, статистически обработанном материале, отразить целый ряд неосвещенных ранее вопросов КТ семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей и таза, дать оценку использованию КТ на этапах его хирургического лечения. Соответственно этому были поставлены цель и вадачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка комплексной компьютерно-томог' рафической семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей и таза и оценка роли КТ в лучевой диагностике хронического остеомиелита при его хирургическом лечении.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценка возможностей компьютерной томографии в выявлении симптомов хронического остеомиелита нижних конечностей.
2 Изучение особенностей компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита эпифизарной, метафиварной и диафизарной локализации.
Зс разработка комплексной компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей с учетом клинического течевия процесса.
4. Проведение сравнительной оценки мягких тканей голени при хроническом остеомиелите и ряде хирургических заболеваний нижних конечностей.
5. Уточнение компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита таза.
6. Оценка роли компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита нижних конечностей и таза.
7. Оценка роли компьютерной томографии в выборе и планировании объема оперативного вмешательства при лечении хронического остеомиелита.
8. Изучение возможностей компьютерной томографии в обследования больных, оперированных по поводу хронического остеомиелита нижних конечностей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые дана сравнительная характеристика КТ симптомов хронического остеомиелита в зависимости от локализации процесса в длинной кости.
2. Впервые дана комплексная КТ семиотика поражения костной и мягких тканей конечности с учетом клинических проявлений течения хронического остеомиелита.
3. Впервые изучена КТ семиотика мягких тканей голени при хроническом остеомиелите большеберцовой кости в сравнении со здоровой конечностью, первичной и вторичной лимфедемой 1-11 и III-IV степени, ' посттромбофлебитическим синдромом (неослохненной и индуратив-но-язвенной формой), посттравматической гнойной раной, ишемией конечности IV степени, синдромом длительного раздавливания.
4. Впервые изучена КТ семиотика регенерации трубчатой кости на различных сроках компрессионно-дистракционного остеосинтеза и при пломбировке костных полостей костными трансплантатами.
Б.. Уточнена КТ семиотика хронического остеомиелита таза, КТ характеристики гнойного сакроилеита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет оценить активность и распространенность хронического остеомиелита нижней конечности, является методом выбора при планировании доступа к очагу деструкции, позволяет установить тип секвестров, .их локали-
вацию, определить' взаимоотновение с сосудисто-нервным пучком вне-костных секвестров. Результаты КТ помогают при решении вопроса о сегментарной резекции кооги.
2. КГ является определяющим исследованием при оценке поражения и его распространенности при хроническом остеомиелите таза в целой и особенно при диагностике гнойного сакроилеита, при решении вопроса о хирургическом доступе к очагу поражения.
3. При хронической гематогенном остеомиелите множественной локализации КТ позволяет установить активность процесса в выявленных очагах деструкции, что определяет очередность оперативных вмешательств на них, в том числе и при противоречивых результатах других исследований.
4. Выполнение КТ в послеоперационном периоде позволяет оценить зффективность выполненной хирургической обработки, пломб'ровки костной полости кыэечным лоскутом и гетеротрансплантатом, изучить при коипрессионно-дистракщюшгои остеосинтезе эффективность остео-генеза по структуре юхзтиого регенерата.
СТРУКТУРА Г! СВЪЕИ ЯХСЕРГАЩЗ! Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на -^страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 132 иллюстрации. Библиографический указатель.включает работы отечественных и /^^иностранных авторов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТУ Основные положения диссертации наши отражепие в 25 паучпых публикациях и в докладах на заседании хирургического общества Иосквы и Московской области 23 ноября 1989 года; на международной симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии 26-27 сентября 1991 г., г. Алма-Ата; на V. Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов 18-22 мая 1992 г. Самара; на заседании научного об-Щесг рентгенологов и радиологов Москвы 24 декабря 1992 г.; на заседании секции новых методов диагностики научного общества рентгенологов и радиологов Москвы 14 января 1993 г.; на заседании Ученого совета института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 13 мая 1993 г. Апробация диссертация проведена на заседании Ученого совета института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 16 февраля 1995 г.
содержание работы
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАВЖЩЕНИЙ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТВДМЕЛПОМ .
НИЖНИХ ЮДОМОСТЕЙ N ТАЗА
Для решения задач исследования компьютерная томография выполнена у 378 больных, среди которых первичные и повтсные КТ исследования на до- и послеоперационном этапе при хроническом остеомиелите выполнены у 208 больных: из них при хроническом остеомиелите длинных костей - у 164 больных, при хроническом остеомиелите тага - у 30, у 14 больных КТ выполнена первично после хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита. Больные хроническим остеомиелитом находились на стационарном лечении (1989-1093 г.) в отделении гнойных ран и раневой инфекции института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, в ГКБ N 23 и больнице МПС N 3. Остальные больные составили две контрольные группы: при изучении мягких тканей голени (152 больных с различными хирургическими заболеваниями мягких тканей и сосудов нижней конечности) и остеомиелита таза (13 больных, которым КТ исследование тазовой области выполнено по поводу других заболеваний). Также было 5 больных, у которых с помощью КТ или отвергнут диагноз хронического остеомиелита, или была его гипердиагностика.
КТ семиотика хронического остеомиелита нижних конечностей изучена при обследовании 162 больных, из них было 114 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом (110 мужчин и 4 женщины) и 48 больных хроническим гематогенным остеомиелитом (33 мужчин и 15 женщин), а КТ семиотика.хронического остеомиелита таза изучена при обследовании 30 больных (20 мужчин и 10 женщин). Возраст больных был от 14 до 69 (36,2+2,1) лет. В группу хронического посттравматического остеомиелита нижних конечностей были объединены больные: хроническим посттравматическим остеомиелитом (75,52), хроническим послеоперационным остеомиелитом (11,32), хроническим послеоперационным "спицевым" остеомиелитом (4.42). хроническим огнестрельным остеомиелитом (3,52) и хроническим гнойно-деструктивным артритом (5,32). В группу больных хроническим остеомиелитом таза объединены: 27 больных хроническим гематогенным остеомиелитом и 3 - посттравматическим.
Таким образом, КТ исследования были проведены у лиц активного
трудового воораста, при этом отмечается преобладание мужчин, особенно среди больных, страдающих посттравматическим остеомиелитом.
Юеоотчосяяя яярютсржтста больных хроническим остеомиелитом ювяаа копочмоствй и таза
При хроническом остеомиелите длинных костей только 7.52 Соль-пых хроническим посттравматическим остеомиелитом и 10.82 больных хроническим гематогенным остеомиелитом не предъявляли никаких жалоб на момент проведения КТ. Основными жадобами были: боли различной интенсивности у 502 больных посттравматическиы остеомиелитом и у 70,32 больных гематогенным остеомиелитом. Практически в 602 при обоих типах остеомиелита больные предъявляли жалобы на наличие свища мягких тканей, причем у каждого третьего больного посттрав-иатическим остеомиелитом свищ существовал длительно, с об'/тьным гпойнкц отделяемым. КТ выполнялась у абсолютного большинства боль-пых пря нормальной температуре тела. Повышение ее до 37,4 0 чаде отмечалось пра гематогенном остеомиелите (16.22). повыпеиие температуры при посттравматическом остеомиелите наблюдалось pese (7,62), но гипертермия была более выраженной (до 38.2 °).
Общую слабость отмстили около 52 больных. Отбк стопы и нижней трети голени встречался как при посттравматическом остеомиелите (7,6Х), так п при гематогенном - 2,72. Изменение функциональных Ьозисзиостей нижней конечности было связано с затрудненной опорной функцией конечности как при посттрапматическоа, так и при гематогенном остео1шедите, соответственно у 4,3 и 8,IX больных; ограничением движений в коленной суставе - в 3,22 и 13,5 2 ив голе-йо-стопном суставе -в 3,2 и 2,71; патологической подвижностью кости (у больного посттравматическим остеомиелитом). У большинства Зольных отыечепы кожные изменения: индурация (28,3-38,22), гиперемия (15,2-17,62), инфильтрация мягких тканей (10,9-2,92); трофические язвы - у 6,52 больк х посттравматическим остеомиелитом, йлегмона мягких тканей отмечена у 5 больных (4,42) посттравмати-iecw» остеомиелитом.
Дм оценки КТ симптомов различных форм течения хронического эстеомиелита больные распределены на 4 группы, соответственно на-ичкэ кожных дефектов и степени их выраженности. Отсутствие кожных. *ефзктов или функционирующего свища отмечено у 13 больных (11,4%) юсттравыатичесгаш остеомиелитом и у 21 больного (43,82) - гемато-
генным. Функционирующие свищи отмечены у 66 больных (40.1S) -посттравматическим и у 18 больных (37,52) - гематогенным остеомне-, литом. Дефекты мягких тканей, в том числе обусловленные вскрытием параоссальных флегмон, наличием гранулирующих ран и трофических яев - у 13 больных посттравматическим остеомиелитом (28,11) и у 7 больных (14,52) - гематогенным. Состояние после некрсеквестрэктс-мии было у 13 больных посттравматическим остеомиелитом (11,42) и у 2 больных (4,22) - гематогенным.
Площадь раны у большинства больных не превышала 200 см2. У 7 больных посттравматическим остеомиелитом .(6,12) и у 1 больного гематогенным (2,IX) она составила 200-500 см2 и у б больных (4,41) посттравматическим остеомиелитом и у 1 больного гематогенным остеомиелитом - 500-1000 см2 (по класоиф. Амирасланова Ю.А., 1986).
Анализ .причин развития хронического посттравматического остеомиелита (114 больных) показал следующую зависимость от типа иммобилизации конечности: гипсовая иммобилизация (10,42), наружный ме-таллоостеосинтеэ (25,6%), сочетание скелетного вытяжения и наружного металлоостеосинтева (5,82), интрамедулярный остеосинтев (15,12), скелетное вытяжение (7,02), чрескостный остеосинтев аппаратами Илизарова и Волкова-Оганесяна (25.62). скелетное вытяжение и остеосинтев аппаратом Илизарова осложнились остеомиелитом у 10,52. больных. При этом посттравматический остеомиелит развивался в 2,5 раза чаще при осложненном течении открытых переломов (57,92), чем при закрытых (23,22) переломах.
Длительность течения остеомиелитического процесса составила от 2 месяцев до 15 лет, в среднем 25,9+3,6 месяцев при посттравматическом остеомиелите и 120,2+6,9 месяцев - при гематогенном, а длительность последнего обострения - соответственно 2,4+0,3 и 1,2+0,1 месяца.
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) отмечен у 3 больных (2,72), тромбофлебит - у 1 больного. У 13,22 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом были сопутствующие заболевания, среди них патологический перелом бедренной кости, перелом шейки бедра, анкилоз тазо-бедренного сустава, двусторонний коксартроз, анкилоз голено-стопного сустава, гнойный : артрит голено-стопного сустава, несросшийся перелом костей голени, деформирующий остеоар-троз коленного сустава, состояние после бедренно-подколенного шунтирования, состояние после длительного раздавливания, мягких тканей
нижней конечности, открытый передом костей верхней трети голени, рубцово-язвенная деформация голени, дефект мягких тканей, опухоль Ьочевого пузыря.
. Основными жалобами больных хроническим остеомиелитом таза быт ли боли d области пораяения, нарушение функции нижней конечности, Ьаличие гноетечения из евшей. Все больные,- были в удовлетворительны состоянии и имели показатели клинико-биохимических исследований d пределах норны.
Для оценки специфичности изменений в мягких тканях голени проведены сравнительные KT исследования у больных хроническим остеомиелитом голени и другими хирургическими заболеваниями - ниянэй 1аэнечпости.
KT выполнялась в сроки от 2 до 38 дней госпитализации, в средней на 10,7+0,7 день.
. JSy^csi ЕтпагсгостЕла грсггязсксго ссгсомкагята
Все лучевые методы исследования дополняют друг друга, однако ведущей остается рентгенография, с которой начиналось ко-лиекспое лучевое обследование больного. Данные рентгенографических исследований оценены совместно с профессором Васильевым H.A.
1 получения и нэтралогкчееккэ •
ссзксгооста ксыпьвтсрпого rccrp^a 3-го поколения
Цри компьютерной топографии рентгеновская трубка вращается вс!сруг тела больного, перпендикулярно его осн. Положение больного горизонтальное, при исследовании конечностей, как правило, на сни-пе, noreiaj вперед, при исследовании таза и верхней трети ббдер. -головой вперед.
Для получения отображения среза рентгеновская трубка делает один полный оборот (скал). иере вращения, через каддыё 1/4° или 1/2° производится шульсная экспозиция. Таким образом, после ва-верз зм скана в памяти компьютера имеются данные на 1440 или 720 проекций изображения данного среза. В дальнейшей с помощью специального алгоритма тошьютер восстанавливает изображение из полученных проекций и выводит его на телевизионный монитор. Поскольку органы и ткани ииеют различные коэффициенты поглощения рентгеновского излучения, то их изображение будет иметь отличающуюся друг от
друга плотность в серой шкале на экране монитора. Разрешающая способность компьютерного томографа позволяет дифференцировать различия рентгеновской плотности на уровне 0.5Х (низкоконтрастная разрешающая способность) или высококонтрастные включения размером 0,5-1,0 мм (высококонтрастная разрешающая способность). Время, необходимое для получения изображения одного среза, составляет Б-10 секунд. Таким образом, на исследование одного пациек.а (10-20 срезов) необходимо 50-200 секунд чистого "машинного" времени. При этом полученное цифровое изображение настолько Слизко соответствует анатомическому строении, что в сильной степени напоминает хороню известные "пироговские срезы". Для сравнения рентгеновской плотности различных органов и тканей и идентификации патологических изменений используются единицы КТ, так называемые единицы Ха-унсфилда одноименной икалы, в которой воздух имеет плотность (-1000 ед.Н.), вода 0, а самая плотная кость 3000 ед.Н. '
В отличие от рентгенологического исследования при КТ нет необходимости в строгом позиционировании конечности, при исследовании выпрямленная конечность находится в свободном положении. Пря выраженном болевом синдроме исследование проводили в удобном для больного положении конечности. Параметры компьютерной томографии: матрица изображения 256x256, режим томографии: 125 кВ, 350 мАс, время, сканирования - б сек. Томографии предшествовало выполнение топограммы - цифрового аналога обзорной рентгенограммы, которая позволяла выбрать начальный "0Н уровень томографии, относительно которого определяли локализацию и протяженность зоны поражения. Для удобства сопоставления данных КТ И рентгеновского исследования га "О" уровень принимали уровень рентгеновской суставной щели близлежащего сустава. Уровни томографии переносили на топограмму, что облегчало топографическую оценку поражения.
Диагноз гнойного поражения костей и мягких тканей голени бил известен, перед КТ ставился ряд диагностических задач, позволяющих уточнить тактику и объем оперативного вмешательства. Среди них: обнаружение мелких костных секвестров как в кости, так и в мягких тканях; установление топографо-анатомических взаимоотношений области поражения с сосудисто-нервным пучком; а также оценка состояния, мягких тканей; определение степени и протяженности структурных изменений в костномозговой полости, оценка состояния суставных поверхностей сочленовных костей.
Изучали КТ изображения как в костном окне (уровень 500 ед.Н. пирика 1200 ед.Н), так и в ыягкотканном - (уровень 40 ед.Н, ширина 180 ед.Н). Такой подход к анализу результатов исследования исключает возможность ошибки при наличии гнойников в мягких тканях, сопровождающих гнойно-деструктивный процесс в кости. Увеличение изучаемого фрагмента (зуы-фактор более 1,6) позволяет получить хорошее изображение кости на исследуемом уровне. Для правильной интерпретации полученных данных целесообразна сравнительная характеристика с-сиииетричным участком здоровой конечности.
Деструкцко кости или костных фрагментов при гнойно-деструк-тпвпыи изменениях в костных отломках расценивали как расположенную центрально, эксцентрично, на передней, задней, медиальной, латеральной поверхности и их сочетание. А по глубине - как субпериос-гальное, интракортикальное, супраспонгиозное поражение, ё- также отражение губчатого вещества, что соответствует также поражения гаостно»!оэговой полости. Дополняли оценку размерами деструкции по tiep;s.OTpy в ьсишшетрах и в градусах ( от О до 360). Форму деструкции оценивали как неправильную, округлую или овальную. Из других характеристик деструкции выделяли: мелкоочаговое, крупноочаго-зоо поражение н поражение сливного характера. Контуры деструкции засценивали icaic равномерно и неравнокерно волнистые. Проводили ;е!!с!ГГОыетрга, а также визуально оценивали интенсивность краев ;еструкции. Выделяли однородную, умеренно и резко неоднородную 1еструкщзо. Оценивали содержимое полости деструкции (гной, фиброз-(ая ткаяь» секвестры).
Характеристику секвестров осуществляли по следующим парадат->ам: их количество, вид (кортикальный, споигиозный, проникающий »ртикоспонгиозиыЛ, субпериостальный, супраспонгиозный, кортикос-юпгиоэный. тотальный центральный, внекостннй в толще периосталь-ых наслоений и внекостный в толще мягких тканей, а также их соче-апие). При наличии секвестра в мягких тканях оценивали его отно-:енио к сосудисто-нервному пучку. Оценивали состояние наибольшего : на"<еньиего секвестров по плотности, ровности контуров, а также х размеры по длине и сирине.
Изучали периостадьную и зндосгальнуп реакции. Выделяли линей-ый, слоистый, бахромчатый, гребневидный и спикулоподобный периост ит, который »юг, быть частично или полностью ассимилированным. При тем уточняли локализацию периостита по периметру кости, измеряли
его максимальную и минимальную толщину, а также максимальную и минимальную толщину компактного слоя пораженной кости и симметричного участка здоровой конечности. Оценивали протяженность периостита по длине кости в дметальном и проксимальном направлениях, проводили денситометрию.
Оценивали протяженность эндостальной реакции в дистальном и проксимальном направлениях, наличие сужения костном зговой полости, локализацию эндостальной реакции по периметру костномозговой полости. Структуру костномозговой полости расценивали как неоднородную или равномерно повышенной плотности. Осуществляли денситометрию компактной части кости и костномозговой полости, определяли дистальную и проксимальную границы неизмененного костного мозга. Отмечали наличие или отсутствие гиперостоэа, остеопороза и содружественной реакции малоберцовой кости.
При оценке мягких тканей больных хроническим остеомиелитом и других хирургических заболеваний нижней конечности статистическому анализу подвергнуты параметры: толщина кожи на уровне дистального метадиафиза большеберцовой кости, толщина жировой клетчатки и ее плотность на этом же уровне, а также фибров в подкожной жировой клетчатке. При этом фиброз оценивали как слабо выраженный, выраженный, сильно выраженный; а по локализации - циркулярный, выявляемый по всему периметру подкожной клетчатки, и фрагментарный, определяющийся лишь в его части. По форме выделяли концентрический фиброз, при котором фиброзная ткань кольцевидная, напоминает срез ствола дерева; лучистый фиброз, радиально направленный от кожи к фасции; смешанный тип, представленный обеими формами и вуалевид-ный. Оценивали распространенность фиброга: от фасции, от кожи, смешанный вариант. При наличии отёка определяли его плотность, распространение под фасцию, а также степень утолщения фасции. Если' присутствовал надфасциальный отёк, то его расценивали как локальный, множественно локальный и циркулярный. Сечение подкожных вен расценивали как норма, извитые, расширенные, расширенные и извитые, расширенные и тромбированные. Проводили денситометрию мышц, их структуру расценивали как однородную, неоднородную, жировую дистрофию и наличие вон низкой плотности. Сечение мышц на уровне дистального метадиафиза расценивали как нормальное, атрофия группы мышц, атрофия всех, увеличение группы, увеличение всех мышц. Измеряли диаметр голени на уровне дистального метадиафиза большеберцо-
вой кости, оценивали соотношение диаметра здоровой и пораженной конечности. При хроническом остеомиелите эти же параметры подвергнуты анализу и на уровне остеомиелитического процесса в кости.
Для выполнения КТ исследования при остеомиелите таза специальной подготовки и укладки больного не требуется. Наслоения изображения раздутых кишечных петель на изображение костей, особенно крестцово-подвздошного сочленения не происходит. Выполняли серию томограмм от гребня подвздошных костей до седалищных бугров. Локализация поражения при хроническом остеомиелите таза: подвздошная кость (6); подвэдошная кость и тазо-бедренный сустав (3); обе подвздошные кости и таво-бедренный сустав (1); крыло подвздошной кости, вертлужная впадина в сочетании с поражением на противоположной стороне седалищной кости и верхней передней ости подвздошной кости (1); подвздошная кость и крестцово-подвздошное сочленение (4); крестцово-подвздошное сочленение (5); оба крестцово-подвздошных сочленения (2); крестцово-подвздошное сочленение, вертлужная впадина и головка бедренной кости (2); лонная кость (3); обе лонные кости (2); тазо-бедренный сустав, седалищный бугор, нижняя ветвь лонной кости (1). При этом у 2 больных с двусторонним поражением крестцово-подвздошных сочленений процесс рассматривался раздельно, у 1 больного также раздельно рассматривалось поражение обеих подвздошных костей в сочетании с поражением тазо-бедрекного сустава. Таким образом у 30 больных выполнено 33 исследования, результаты которых приведены в 1 группе больных, 2-ю контрольную группу составили 13 больных со следующими заболеваниями: свищ правой подвздошной области (2), гнойная рана передней брюшной стенки после аппендэктомш (4), гнойная рана ягодичной области (2), гнойная рана поясничной области (1), асептический некроз головки бедренной кости (1), липома ягодичной области (1), десмоидная опухоль передней брюшной стенки (1), тромбофлебит глубоких вен бедра (1). Среди них было б мужчин и 7 тецщин в возрасте 39,8+4,5 лет.
Так как наиболее частой локализацией поражения костей таза была подвздошная кость - 16 и крестцово-подвздошное сочленение -15 (изолированное поражение или в сочетании), изучение КТ семиотики хронического остеомиелита проведено с максимальной оценкой из-ненешй! именно в этих анатомических структурах и окружающих их тканях.
КТ семиотику сакроилеита изучали на верхнем, среднем и нижнем
уровне крестцово-подвздошного сочленения. Оценивали субхондральный склеров подвздошной и крестцовой кости, внутрисуставной amataos: фиброзный или костный, тотальный или частичный. Отмечали наличие сужения или расширения суставной цели, наличие очагов деструкции и > костных секвестров, а также изменения подвздошных мышц, асимметрию и ротацию таза.
КТ фистулографию выполняли ' растворами контрастных веществ низкой (5-15Z) концентрации. После тугого заполнения свищевого хода повторно выполняли топограмму и томографию.
Методика внутривенного контрастного усиления была стандартной при всех хирургических заболеваниях конечности и заключалась в серийной томографии (125 кВ. 1Э0 мАс) на 30 секунде, 1; 1,5; 3; 5; 7 ' и 10 минутах после болюсного введения в кубитальную вену 40 мл 76Z раствора урсграфина со скоростью 2 мл/с. Серийное сканирование завершалось построением графика "время-плотность". Всего выполнено 38 КТ с внутривенным контрастным усилением у 31 больного.
У 5 больных "спицевым" остеомиелитом выполнена радикальная хирургическая обработка костных полостей с применением специальных костных трансплантатов "Остеовит" и "Кильбонграфт", у них КТ выполнена: до хирургического вмешательства, на ранних сроках послеоперационного периода и через 7-10 месяцев после операции. Изучена КТ характеристика пломбировочных материалов "Остеовит" и "Кильбонграфт" как в нативном состоянии, так и в пломбированной полости. . В нативном состоянии "Остеовит" однороден, плотностью около -100 ед.Н, что связано с пористостью структуры, наличием воздуха и отсутствием в составе препарата минеральных солей. "Кильбонграфт" значительно плотнее, в среднем около 400 ед.Н, что обусловлено его компактно-губчатой структурой, наличием в нем минеральных солей.
КТ характеристику процессов регенерации длинной кости научали у 27 больных. Среди них было 24 мужчин и 3 женщин в возрасте от 15 до 54 лет. Всего выполнено 39 КТ исследований костных регенератов на сроках от 1 месяца до 5 лет. У 2 больных исследование костного регенерата дополнялось контрастным усилением изображения. С-целью облегчения представления результатов исследования, условно выделено 4 "возрастные" группы костных регенератов.
При анализе компьютерных томограмм установлено, что резьбовые стержни, соединяющие опорные кольца аппарата Иливарова, в воне сканирования, вызывают линейные артефакты. Однако, изображение,
форма и средняя плотность исследуемого объекта вне "немых" йон от металлоконструкций существенно не меняется и л:шь незначительно влияет на количественную оценку получаемых результатов.
Конечность позиционировали строго перпендикулярно плоскости сканирования. На топограмме определяли верхнюю и нижнюю границы регенерата, в пределах которых и осуществляли сканирование с шагом 4-8 мы, шириной выделяемого среза 4 мм.
При повторных исследованиях регенерата кости важна динамика изменений-его плотности, которая, при сохраняющемся расположении внешних фиксаторов отражает динамику оссификации.
Сцинтиграфия с Тс99т-пирофосфатом (185 мБк внутривенно за 3 часа до исследования) выполнена в институте хирургии им.А.В.Вишневского, 23 ГКБ и больнице МПС N 3. Оценка результатов исследования проведена совместно со старшим научным сотрудником, канд, мед. наук Гордеевым В.Ф.
Магнитно-резонансная томография выполнена 14 больным (13 мужчин и 1 женщина в возрасте от 16 до 53 лет). Больных хроническим посттравматическим остеомиелитом было 9, хроническим гематогенным - 3, острым гематогенным - 1, остеомиелитом стопы на фоне сахарного диабета - 1. Исследования проведены в Главном военном клиническом госпитале им.Н.Н.Бурденко (нач. рентгенологического центра канд. мед. наук Никитин В.Г., нач. отделения Карусинов П.С.) на аппарате GYROSCAN Т5 фирмы Philips.
Патологоанатомические исследования осуществлены в отделении патоморфологии Института под руководством академика РАМН Саркисова Д.С. Материалом для морфологических исследований послужили взятые во время операции мягкие ткани.. костные осколки и секвестры, а также фрагменты длинных костей, удаленные при сегментарной резекции. Перед морфологическим исследованием проводили рентгенографии и компьютерную томографию удаленных костных фрагментов с последующим сопоставлением полученн: : результатов. Кусочки костной ткани декальцинировали 10-15% раствором азотной кислоты с одновременной фиксацией в формалине, после декальцинации и обезвоживания материал заливали в парафин или целлоидин. Кусочки мягких тканей фиксировались в 102 растворе нейтрального формалина, заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по вал Гизону.
Морфологические исследования мягких тканей и их оценка прове-
декы доктором медицинских наук Окубой Н.Д.
Для сопоставления КТ и морфологического исследования костногс регенерата в работе использованы данные Амирасланова Ю.А.(1086).
КОМПЫООГЕРНО-ТОЫОГОДМЧЕСКАЯ СЕДОГККА ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОШЕЛМТЛ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Обцая карактеристжа КТ симптомов хронического остеомиелита длинной кости
При КТ оценке локализации остеомиелитического процесса наиболее часто отмечено поражение передней поверхности кости (152) 1 циркулярное поражение (13,12) фрагментов при посттравматическс» остеомиелите, часто поражается и латеральная поверхность kocti (10,52).
По окружности кости минимальные размеры деструкции были 5 ( (6 мм), а максимальные отмечены при циркулярном поражении - 360 1 (в диафизе - 68 мм, эпифизе - 157 мм). Минимальное расстояние су, боны наибольших разрушений до края гнойно-деструктиьных изменений по длине кости составило 4 мм, а максимальное - 240 мм. Плотносп краев деструкции колебалась от 50 до 1415 ед.Н. Окружающая kocti имела минимальную плотность от 150 до 1600 ед.Н, а максимальную от 200 до 1720 ед.Н.
При КТ у 87 больных обнаружены секвестры как в воне деструкции кости, так и за ее пределами. Размеры наименьшего из секвестров составили 2x1 мм, а наибольшего - 120x11мм. Плотность секвестров колебалась от 09 до 1512 ед.Н.
Периоститы имели протяженность от 12 до 200 мм, их минимальная толщина составила 2 мм, а максимальная - 35 мм. Плотность периоститов не всегда была равномерной по периметру сечения кости Минимальная плотность периоститов составила 150 - 1620 ед.Н, i максимальная равна 215 - 1750 ед.Н. Плотность эндостальной реакцш в воне деструкции колебалась от 10 ед.Н, что соответствовало плотности жидкости, до 1155 ед.Н - при полной облитерации костномозговой полости.
Наименьшая и наибольшая протяженность эндостальной и периос-тальной реакции кости совпадают. Толщина компактной кости колеб лется от 4 до 37 мм. В зависимости от уровня поражения, толщин! компактного слоя кости симметричного участка здоровой конечност;
йвна 3 - 10 мм.
У 20 больных отмечено распространение воспалительно-деструктивного процесса на дистяльный сустав, чаще при посттравматическом етеомиелите большеберцовой кости.
В ряде случаев хронического остеомиелита больаеберцовой кости )тмечены изменения и со стороны ыалоберцовой кости: гиперостоа ма-юберцовой кости - у 31 больного (36,9Х). неправильно сросшийся [ерелом 16 больных (19,01), сросшийся перелом (14,ЗХ). песросшийся [ерелом (4,82), деструкция краев фрагментов малоберцовой кости 2,4Х). При гематогенном остеомиелите большеберцовой кости у 6 кэльных (5051) отмечен гиперостоа малоберцовой кости.
Остеопороа при КТ исследовании характеризовался резким снихв-[ием плотности кости, разрежением ее трабекулярного рисунка, утолением трабекул и был выявлен у 64 больных (56, IX) посттра" .чати-1еским остеомиелитом и у 33 больных (68,8Х) - гематогенным. Диффузный остеопороа преобладал над очаговым при обоих типах остеоми->лита и составил соответственно 67,2Х и 72,7Х.
Таким образом, приведенные выше характеристики с одной сторо-ш свидетельствуют о высокой разрешающей способности КТ в выявлена различных признаков хронического остеомиелита длинной кости, а : другой - о большом разбросе значений признаков, характеризующих >ти проявления, что требует изучения КТ семиотики хронического ос-•еомиелита при различных уровнях локализации процесса и при раз-шчных формах его клинического течения.
КТ саюзоггика гропкчосяпго остеоммзлига пря различных урсгхяз голапосщп процесса а двпгасЗ пост
Выделены три группы анатомических локализаций остеомиеляти-1еского процесса в кости: эпифизарная (26 больных), метафиэарная [32 больных) и диафизарная (104 больных).
Центральная локализации остеомиелитического процесса наиболее [арактерна для порадения эпифизов 10 больных (38,51). Циркулярное юра >ние 17 болышх ( 16,ЗХ). деструкция вадпе-латеральной 9 кхиьных (8.7Х) и 8адне-медиальной поверхности 9 больных (8.7Х). кзлее часто встречаются при поражении диафиза кости.
Хронический остеомиелит эпифизарпой локализации характеризу-тся деструкцией губчатого вещества (80.8Х) и суставных поверхностей. При кетефазарной локализации остеомиелита преобладает субпе-
риостальная деструкция (21.92), а при диафизарной - интракорти-кальная (71,22).
Во всех группах основной характеристикой деструкции была ев неправильная геометрическая форма (66,3-80,82) и сливной характер (50,0 - 61,5 2).
Мелкоочаговая деструкция преобладала при локализации остеомиелита в диафизе (26,92), а крупноочаговая - в эпифиз и метафиае -(19,2-18,82).
Распространенность остеомиелитического процесса по длине кости была наибольшей в диафизе: 68,016,4 мм и наименьшей - в эпифизе - 16,6+1,4 мм. Окружность деструкции 212+29° или 55,9+8,9 мм при эпифизарной локализации остеомиелита была наибольшей и статистически достоверно отличалась от размеров деструкции при метафизар-ной (131+25° или 32,8+4,3 мм) или диафизарной (133+13° иди 28,5+2,1 мм) локализации остеомиелита, что можно объяснить болеа легким распространением гнойно-воспалительного процесса по губчатой кости.
Плотность краев деструкции в губчатой кости (от 297,2+44,2 до 407,6+61,5 ед.Н) несколько ниже, чем в компактной кости (от 372,5+28,7 до 594,5+33,3 ед.Н). Плотность кости, окружающей деструкцию, при эпифизарной локализации остеомиелита (от 746,2+70,8 ед.Н до 908,3+68,8 ед.Н) несколько выше нормы, что можно объяснить явлениями остеосклероза, отграничивающего деструкцию от непораженной кости, а плотность компактной кости при метафизарной и диафизарной локализации процесса (от 1225.9+20,5 до 1420,1+21,3 ед.Н) в среднем мало отличается от нормы.
Деструкция с неравномерно волнистым контуром чаще выявлялась при эпифиварной (73,12) и диафизарной (52,92) локализации остеомиелита, а деструкция с равномерно волнистыми контурами чаще наблюдалась при метафиэарной локализации процесса (46,92).
Интенсивность деструкции, свидетельствующая об активности воспалительного процесса, не была специфичной ни для одной из его локализаций.
Умеренно неоднородная деструкция является преобладающим признаком при всех локализациях процесса (42,3-46,92).
Деструкция резко неоднородной структуры чаще выявлялась при эпифизарной локализации остеомиелита (34,62), а однородной структуры - при диафизарной локализации (27,92). У половины больных в
каждой группе деструкция бьиа смешанной (112,2+25,7 ед.Н) и состояла из различных компонентов. В остальных случаях было возможно выделить ведущий компонент, доминирующий на площади сечения.
Количество выявляемых секвестров не специфично ни для одной И8 локализаций остесмиолитического процесса в длинной кости. При наличии у больного нескольких секвестров чаще они бывают нескольких видов. В целом вид секвестров соответствует анатомичесгаэй локализации деструкции в кости. Многообразие видов секвестров и их сочетаний-наблюдается преимущественно при метафизарной (23,32) и диафизарной (19,42) локализации остеомиелита, что закономерно вытекает иа особенностей строения этих отделов трубчатой кости. Установлено, что чем больве размеры деструкции, тем больше количество и разнообразнее виды секвестров.
у 35 больных секвестры локализовались внекостно, в '..яггах тканях, чаще при диафизарной локализации остеомиелита (51,42). В Оольшшство случаев секвестр располагался на расстоянии более 2 см от сосудисто-нервного пучка (68,62). Практически тесный контакт (расстояние ьюнее leu) отмечен лишь у одного больного. Статистически достоверных различий ыедду размерами секвестров и их плотностью, в оависшости от локализации процесса, не установлено. Преобладали секвестры с неровными контураод (57,5-63,82). При остеомиелите заифизарной локализации неровные контуры чаще имел наи-больпий секвестр (75%), при метафизарной и диафизарной локализации остеомиелита - наименьший из mo< (55-672).
Минимальная толщина перкостапьных наслоений (3,8+0.7 мм) и минимальная толгщна компактной кости (7,4+0,8мм) при поражении ме-тафиза и дигфива практически совпадают, а максимальные значения этих яе измерений - больпе при поранении диафиза (17,8+0,е мм), что можно объяснить неравномерной выраженностью периостальной реакции по периметру кости. Периостальная реакция по длине кости имеет веретенообразную форму; чем дальше от гоны деструкции, тем менее она выражена. При этом толщина компактного слоя пораженной кост. не менее, чем в 1,4 раза больше толщины кости на симметричном участке здоровой кости, которая равна 5,4+0,2 мм. Протяженность периостальной реакции при диафизарной локализации остеомиелита (119,5+6,2 мм) больше, чем при метафизарной - 79,9+6,7 мм (Р < 0,05). Интенсивность периостальной реакции не зависит от локализации деструкции. Минимальные значения плотности.: периоститов
колеблются от 745,0+39,7 до 93,3+69,3 ед.Н, а максимальные г от 977,9+90,1 до 1139,2+35,6 ед.Н.
При метафизарной и диафизарной локализации остеомиелита преобладали слоистые, частично ассимилированные, циркулярные периоститы, а на периферии эпифиеарной деструкции - также циркулярные, линейные, ассимилированные периоститы. Локальные периостальные реакции встречались значительно реже, их частота не превышала 0,9-15,51.
Оценка эндостадьной реакции показала, что она была наиболее протяженной при диафизарной локализации остеомиелита (123,3+7,2 мм).
Граница нормального костного мозга в среднем находится в 3-8 см от границы эндостальной реакции. Средние значения протяженности эндостальной и периостальной реакций практически совпадают, по периметру такая реакция имеет зеркальный характер. Следовательно, знание границ периостальной реакции по данным рентгенографии кости может быть косвенным ориентиром границ костного моага нормальной структуры.
Преобладающей КТ характеристикой при оценке площади костномозговой полости на уровне деструкции является краевая эндостальная реакция (31,0-39,4%). В области деструкции выявлены высокие вначения плотности эндостальной реакции: 200-500 ед.Н в метафиве и 100-400 ед.Н р диафизе. Даже минимальные вначения плотности 100-200 ед.Н указывают на отсутствие нормальной жировой ткани и наличие выраженного склероза и костеобразования. На периферии от деструктивного процесса интенсивность склероза и костеобразования несколько меньше, однако, неоднородность структуры сохраняется. При этом участки минимальной плотности (59,3+11,6 ед.Н) постепенно, переходят в ограниченные гоны отрицательной плотности (нормального костного мозга), площадь которых возрастает по мере удаления от зоны деструкции.
Процессы склерозирования и костеобразования приводили к облитерации костномозговой полости, которая при метафизарной локализа-цки остеомиелита отмечена в 18,6%, а при диафизарной - в 11,52.
Активный деструктивный процесс вызывал разрушение кости со стороны эндоста, что обусловило расширение костномозговой полости, особенно при метафизарной локализации остеомиелита (12,42). На периферии от зоны деструкции наблюдалось уменьшение числа облите-
рированных костномозговых полостей, а число полостей с уменьшенной и нормальной площадью сечения увеличивалось. Визуальная оценка структуры костномозговой полости показала преобладание ее неодно- . родности при всех локализациях деструкции (55,7-65,IX).
Равномерно повышенная плотность костномозговой полости, близ-, кая значениям плотности неизмененной кости, была при процессах.выраженного склероза и костеобразования и отмечена в 21Х, а на периферии от зоны деструкции (34,6-61,8Х) - обусловлена уменьшением количества очагов костеобразования и преобладанием процессов умеренно выраженного склероза и преимущественного фиброза костномозговой полости. Анализ структуры поперечного сечения кости показывает, что "гиперостоз кости" обусловлен как периостальной, так и эндостальной реакцией. Колебания толщины компактной части кости, ее неравномерность по периметру сечения кости обусловлены разной выраженностью периостальной и эндостальной реакции на различных участках периметра кости. Затруднение оценки структуры кости (костномозговой полости) при рентгенографии обусловлено не только массивностью и интенсивностью периостальных наслоений, но и интенсивными процессами костеобразования в самой костномозговой полости, вызывающими как ее выраженное сужение, так и полную облитерацию.
класс® - иг.з1ьклЕР1»-тоа)гра«(ЧЕаа1Е оопостамеши
ПИ! ХРШШЧШОЕ! ССТБК.СЕГ1ТЕ ДШ32ШХ КОСТЕЙ
Средние сроки продолжительности заболевания при посттравматическом остеомиелите практичесют в 2 раза меньше, чем при гематогенном. Самая короткая длительность заболевания (26,8+6,4 мес.) отмечена у больных посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, в этой же гпуппе последнее обострение заболевания было самым длительным (3,4+1,0 мес.).
У больных гематогенным остеомиелитом и при бессвищёвой форме пост-* ревматического остеомиелита средняя продолжительность послед-пего обострения была в пределах 1 месяца. При посгтравматическоы остеомиелите у больных со свищами и у больных после секвестрзктон шш она равна 2-2,5 мес.
У всех больных был отек пораженной конечности. Самый выраженный отек отмечен при обода типах остеомиелита у больных с дефекта-
ии мягких тканей, при этом разница в окружности пораженной и здоровой конечности составила 2,3-2,9 см.
Средняя температура тела при обоих типах остеомиелита на момент проведения КТ была в пределах нормы. Гнпопротеинемии ни в одной из клинических групп отмечено не било. СОЭ повышена во всех группах, и была несколько ниже, с тенденцией к нормализации у больных после секвестрзктомии. Уровень лейкоцитов и эритроцитов во всех клинических группах был в пределах нормы. Уровень гемоглобина умеренно снижен у больных с обширными дефектами мягких тканей при посттравматическом остеомиелите.
Таким образом, оценка клинических проявлений течения остеомиелита позволяет акцентировать внимание на группе больных хроническим посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, у которых большинство иэ приведенных признаков свидетельствует о тяжелом течении гнойно-деструктивного процесса.
Деструкция имела наименьшие размеры как по окружности, так и по длине кости (19,2x67,9 мм) у больных свищевой формой гематогенного остеомиелита.
Достоверных различий метрических характеристик деструкции у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом не выявлено, однако ее размеры при свищевой форме (38,2x52,3 мм) и при дефектах мягких тканей (46,1x71,1 мм) были наибольшими. Плотность краев деструкции также несколько ниже при дефектах мягких тканей (529,9+43,5 ед.Н) и свищевой форме (575,3+40,4 ед.Н). При отсутс-твии'свищей она равна 618,8187,3 ед.Н. Следовательно, можно предположить, что наличие дефекта мягких тканей способствует более активному течению гнойно-деструктивного процесса в кости.
Послеоперационные дефекты кости были при отсутствии свищей у 11 больных (84,62) хроническим посттравматическим остеомиелитом и у 11 больных (52,4Х) хроническим гематогенным остеомиелитом. У них течение остеомиелита расценивалось как стабильное, при этом край костного дефекта был более плотным и напоминал кортикальный слой кости.
Интракортикальный тип деструкции является основной характеристикой при всех формах клинического течения хронического посттравматического остеомиелита (62,5-71,4Х). При хроническом гематогенном остеомиелите картина более разнообразная: при свищевой форме заболевания преобладает интракортикальный тип деструкции
(55.5Х). а у Сольных с дефектом мягких тканей - деструкция губчатого вещества (42,92).
При посттравматическом остеомиелите деструкция была преимущественно неправильной формы (82,1-92,31). сливного характера. Для гематогенного остеомиелита преобладающей формы деструкции не выявлено.
Сливной характер деструкции позволяет предположить наличие свежих очагов, возникающих на периферии "старого" очага, и свидетельствует об активности гнойно-воспалительного процесса. В подтверждение этому в больпинстве случаев, за исключением больных с бесспищевой формой остеомиелита, полость деструкции имела неравномерно волнистый контур.
Слабая интенсивность краев деструкции умеренно преобладала при свищевой форме обоих типов хронического остеомиелита, а при дефекте мягких тканей была почти у половины больных посттравматическим остеомиелитом и преобладала при гематогенном остеомиелите. Высокая ]штепсшгость деструкции более характерна для больных без свищей и после секвестрэктомии, что в целом можно рассматривать как проявление стабилизации процесса при отсутствии (или устранении) очага активного соспалепия.
Как правило, деструкция была умеренно неоднородной, имела смешанный состав. Представляет интерес, что при КТ исследовании у бальных посттравматическим остеомиелитом после секвестрактоши довольно часто (38,52) выявлялись оставшиеся секвестры.
Наиболее часто выявлялся один секвестр. Посттравматический остеомиелит характеризуется наибольшим разнообразием видов секвестров при свищевой форме (42,5%) и дефектах мягких тканей (22,52). В обеих группах ча^э всего встречались кортикоспонгиозные секвестры и внекостные в толще мягких тканей.
У больных после секвестрэктошш были выявлены кортикальные, спонгиознке, кортикоспонгиозные и внекостиые секвестры в толще мягких тканей.
1ри отсутствии .свищей у больных посттравматическим остеомиелитом были субпериостальные секвестры, а при гематогенном остеомиелите большинство составили внекостные секвестры в- толще мягких тканей.
Больше двух секвестров выявлялось при свицевой форме посттравматического и гематогенного остеомиелита, а при посттравмати-
ческом остеомиелите также и при обширном дефекте мягких тканей. Таким образом, активное течение хронического остеомиелита сопровождается образованием -новых секвестров, а разнообразие видов секвестров находится в прямой зависимости от их количества.
Практически во всех группах в среднем секвестры имели наибольшие размеры 1 см. Исключение составили больные посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, у которых размеры секвестров были больше 2 см (Р < 0,05). Большие размьры секвестров при дефектах мягких тканей свидетельствуют о тяжести первичного повреждения, а с учетом длительности остеомиелитического процесса, указывают на необходимость быстрейшего закрытия дефектов мягких тканей при получении травмы. Плотность секвестра не зависит от клинических проявлений заболевания. Однако плотность наибольшего секвестра в 1,7-3,7 раза больше плотности наименьшего из них. с одной стороны это свидетельствует о разнообразии плотности секвестров, в среднем меньшей, чем плотность окружающей кости, а о другой - объясняет сложности диагностики мелких секвестров, плотность которых может быть в несколько раз ниже плотности кости.
Периостальные наслоения при посттравматическом остеомиелите наиболее выражены как по протяженности (103,0+6,4 им), так и по толщине (от 4,0+0,5 мм до 11,0+1,4 мм) при свищевой форме заболеван
