OSTEOSET® Т - сульфат кальция содержащий 4% тобрамицина сульфат применяют для замещения инфицированных участков кости. Данный препарат является матрицей для формирования новой костной ткани (рис. 1-4). Тобрамицин высвобождается локально, в терапевтических дозах, что снижает системное воздействие антибиотика на организм. Такое местное лечение инфекции позволяет осуществлять формирование новой костной ткани в области дефекта при снижении потенциальных системных эффектов.
Рис.1:
Рентгенограмма, сделанная непосредственно
после введения OSTEOSET® Т 
Рис.2:
Рентгенограмма сделана спустя 2 недель
(резорбция гранул соответствует увеличению
плотности кости по краю дефекта) 
Рис.3:
Рентгенограмма сделана спустя 6 недель
(полная резорбция гранул и формирование новой костной
ткани в пределах дефекта. Высокая местная концентрация
антибиотика практически не влияет
на формирование новой костной ткани) 
Рис.4:
Концентрические балки в сформированной кости
(плечевая кость собаки)
В литературе имеется много сообщений об использовании сульфата кальция в качестве заместителя кости. Еще в 1892 году Dreesmann сообщил о результатах заполнения костных дефектов сульфатом кальция. Peltier провел полный литературный обзор исследований, описывающих успешное заполнение дефектов кости сульфатом кальция. В этих исследования было обнаружено, что сульфат кальция толерантен к окружающим тканям и обладает хорошей резорбцией. Но некоторые противоречивые результаты явились стимулом для дальнейшего исследования использования сульфата кальция как заместителя кости в сочетании с антибиотиками.
За прошедшие 20 лет было обнаружено, что форма и размер кристаллов влияют на скорость резорбции конечного продукта. Гранулы OSTEOSET® Т резорбцируются со скоростью, соответствующей росту новой костной ткани (в среднем 4-8 недель). В 1996 году продукт был одобрен FDA и получил сертификат СЕ.
Эффективность гранул OSTEOSET® Т может быть проиллюстрирована на следующем примере: мужчина 73 лет, перенесший тотальную замену коленного сустава.
Рис.5А 
Рис.5В
Гранулы поместили в дефект при замене имплантата (рис. 5А). Через 9 месяцев наблюдается растворение гранул с ранним восстановлением костных трабекул (рис. 5В).
Медицинский сульфат кальция
Форма кристаллов OSTEOSET® Т может быть описана как a-полугидрат. a-полугидрат получают следующим образом:
Производственный процесс позволяет создать однородную кристаллическую структуру. Кристаллическая структура, состав и размер конечного продукта способствуют контролируемой резорбции и ожидаемой ответной реакции в виде формирования костной ткани. На рис. 6 и 7 показаны различия в кристаллической структуре OSTEOSET® Т и других материалов из сульфата кальция.
Рис.6:
Медицинский сульфат кальция 
Рис.7:
Немедицинский сульфат кальция
Некоторые немедицинские формы сульфата кальция подвергаются резорбции за более короткий промежуток времени, за который не успевает сформироваться новая кость. Напротив, при медленном рассасывании других форм сульфата кальция рост новой кости ингибируется.
Внесение антибиотика в заменитель костной ткани
Sulo использовал пропитанные гентамицином гранулы "Парижского пластыря" (POP) для замещения дефектов кости при хроническом остеомиелите в 409 случаях. Автор резюмирует результаты следующим образом: "Эта методика сочетается с обширным удалением инфицированной области, стабилизацией инфекционного процесса и последующим закрытием. После 37 месяцев наблюдения излечение наблюдали у 95 % пациентов". Заключение: "эта методика надежно позволяет осуществить немедленное заполнение костного дефекта, используя рассасывающийся материал и высокие концентрации антибиотика". Однако полное замещение дефекта кости было только в 42% случаев, результат которого зависел от возраста пациентов.
Kovacevic сообщил о трех пациентах с остеомиелитом голени, кто был прооперирован с использованием "Парижского пластыря", пропитанного пенициллином и сульфонамидом. Выздоровление и реконструкция диафиза произошла в каждом случае.
Аминогликозиды
К группе аминогликозидов относятся следующие антибиотики: тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, канамицин и амикацин. Эта группа обладает широким спектром действия, наиболее эффективна в отношении грамм-отрицательных бактерий. Бактерицидный эффект наступает быстро и зависит от концентрации антибиотика.
Аминогликозиды являются высоко-полярными соединениями и плохо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте, поэтому для достижения бактерицидного эффекта необходимо их внутривенное или внутримышечное введение. Основные области накопления аминогликозидов: кора почек, эндолимфа и перилимфа внутреннего уха, которые и определяют два основных токсических эффекта при лечении аминогликозидами: нефротоксичность и ототоксичность.
Остеомиелит в большинстве случаев (около 65%) вызывается Staphylococcus aureus (S. aureus). В литературе описывается использование многих групп антибиотиков для лечения данной инфекции. При наличии грам-отрицательных бактерий рекомендуется использование антибиотиков-аминогликозидов. Некоторые из них: тобрамицин и гентамицин эффективны и против грам-положительных S. аureus.
Согласно Whelton, который сравнивал гентамицин и тобрамицин, тобрамицин является менее нефротоксичным и потенциально менее ототоксичным. Также Chambers и Sande сообщили, что при изучении на животных тобромицин оказался менее токсичным, чем гентамицин.
Поэтому тобрамицин был выбран в качестве антибиотика, включенного в OSTEOSET® Т как эффективный агент против возбудителей остеомиелита и оказывающий меньшее токсическое воздействие, чем гентамицин.
Параметры OSTEOSET® Т
Гранулы OSTEOSET® Т содержат медицинский сульфат кальция в сочетании с 4% тобрамицина сульфат. Типичные параметры показаны на рис.8
Рис.8:
Типичный размер гранул OSTEOSET® Т
В предклиническом изучении на собаках, при локальном применении тобрамицин выводился из организма за 28 дней, из сыворотки - на 3 день. При клинических исследованиях тенденция сохранилась. Тебромицин не обнаруживается в сыворотке на 1-3 день.
Максимальный объем гранул OSTEOSET® Т и соответствующее содержание антибиотика, который может быть использован зависит от веса пациента и показан в таблице 1. При большом объеме дефекта рекомендуется использовать рассчитанный объем гранул OSTEOSET® Т, для заполнения оставшегося дефекта использовать гранулы OSTEOSET® без антибиотика.
Вес пациента (kg) Максимальный объем гранул (сс) Количество тобрамицина(mg) 40 16 416 50 20 520 60 24 624 70 28 728 80 32 832 90 36 936 100 40 1040
Табл.1:
Расчет объема гранул OSTEOSET® Т
Материал подготовлен по материалам, любезно предоставленными компанией
"WMT".
