Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости. Выполняют продольный разрез в проекции большеберцовой кости. Удаляют патологически измененные ткани. Производят пломбирование двумя кожно-фасциально-надкостничными лоскутами, сформированными путем отделения краев продольной операционной раны от кости. Проводят чрескостно нити. Прошивают и сближают передними концами нитей края кожно-фасциально-надкостничных лоскутов. Проводят задние концы нитей на задненаружную поверхность голени и фиксируют их на упорах. Производят адаптацию пломбирующих тканей к стенкам костной раны поступательно возрастающим натяжением чрескостно проведенных нитей. Способ позволяет обеспечить надежную фиксацию, контролировать тензию пломбирующих тканей, уменьшить риск нагноений и некроза кожи. 1 з.п.ф-лы, 1 табл.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости.
Остеомиелит большеберцовой кости относится к наиболее трудной с хирургической точки зрения локализации инфекционно-деструктивного процесса. Это объясняется анатомическими особенностями данной области: наличием значительной поверхности большеберцовой кости, покрытой только кожей и фасцией без мышечного массива. Современные методы хирургического лечения хронического остеомиелита требуют первичного закрытия костной полости мышечной тканью, что в области большеберцовой кости представляет значительную трудность. Отсутствие эффективного и малотравматичного способа лечения хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости определяет актуальность поставленной задачи и служит причиной разработки предлагаемого изобретения.
Известен способ хирургического лечения хронического остеомиелита большеберцовой кости путем хирургической обработки остеомиелитического очага с последующим закрытием костного дефекта кожно-фасциально-надкостничными лоскутами с прижатием их к кости туго скрученной в виде валика салфеткой. Этот валик фиксируют внераневыми П-образными швами, накладываемыми по лодыжечным линиям на расстоянии 3-4 см от линии разреза. (Акжигитов Г.Н. «Остеомиелит». - М.: Медицина, 1986 г.)
Данный способ имеет ряд недостатков.
1. Давление марлевого валика на кожно-фасциально-надкостничные лоскуты в сочетании с натяжением кожи по задней поверхности голени между местами крепления нитей значительно ухудшают кровоснабжение тканей, что ведет к нарушению заживления и возможному некрозу.
2. Стягивание нитей приводит к неконтролируемому сближению краев кожно-фасциально-надкостничных лоскутов с возможным вворачиванием.
3. Нити, обеспечивающие прижатие, фиксированы к коже, которая вследствие эластичности растягивается и ослабляет прижатие лоскута.
4. Длительное прижатие лоскутов гигроскопичным материалом не обеспечивает должной асептичности, а его смена нарушает фиксацию тканей.
Известен способ кожно-фасциально-надкостничной пластики остеомиелитических язв конечностей путем хирургической обработки остеомиелитического очага с последующим закрытием костного дефекта кожно-фасциально-надкостничными лоскутами и фиксацией их марлевыми шариками, завязанными на концах лавсановых нитей, проведенных через два перекрестных канала под углом 50-70° друг к другу с выходом на противоположные стороны. (Никитин Г.Д. «Хирургическое лечение остеомиелита». - С-Пб: «Русская графика», 2000 г.).
Данный способ имеет ряд недостатков:
1. Неприемлем для лечения остеомиелита большеберцовой кости, т.к. при проведении нитей под углом 50-70° друг к другу с выходом на противоположные стороны одна из нитей может проходить в проекции сосудисто-нервного пучка голени.
2. Окончательная фиксация не обеспечивает возможности поступательно возрастающей дерматофасциотензии, а одномоментное форсированное прижатие чревато наступлением ишемического некроза.
3. Длительная фиксация марлевыми шариками не обеспечивает должной асептичности.
4. Данный способ предназначен для лечения остеомиелитических язв.
Задачи предлагаемого изобретения.
1. Обеспечение надежной фиксации жизнеспособных пломбирующих тканей к стенкам и дну костной полости без нарушения их кровоснабжения.
2. Возможность проведения поступательно возрастающей, контролируемой тензии пломбирующих тканей.
3. Улучшение результатов лечения путем снижения числа послеоперационных осложнений.
4. Уменьшение количества койко-дней, проведенных больным в стационаре.
5. Приемлемость для лечения хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости с учетом топографо-анатомических особенностей голени.
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что после санации остеомиелитического очага пломбирование образовавшегося дефекта осуществляют с помощью двух кожно-фасциально-надкостничных лоскутов, сформированных путем отделения краев продольной операционной раны от кости с укладкой под них, по возможности, несвободного кровоснабжаемого костного трансплантата, при этом адаптацию пломбирующих тканей к стенкам костной раны выполняют поступательно-возрастающим натяжением чрескостно проведенных швов-нитей, передними концами которых прошивают и сближают края мягкотканой раны, а задние проводят на задненаружную поверхность голени и фиксируют на упорах.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют продольный разрез в проекции большеберцовой кости. Достаточно широко отслаивают от кости по линии разреза нераспрепарованный монолитный пласт мягких тканей в виде двух кожно-фасциально-надкостничных лоскутов. Производят продольную резекцию остеомиелитического очага: удаляют секвестры и другие патологически измененные ткани, в том числе доступные участки склерозированных стенок секвестральной капсулы. Костной ране придают уплощенную ладьевидную форму. Пломбировку подготовленной костной раны производят заранее сформированными двумя мягкоткаными кожно-фасциально-надкостничными лоскутами. При наличии сохранившейся наружной кортикальной стенки костной раны большеберцовой кости ее также используют для пломбировки. Для этого из нее с помощью осциллирующей пилы или долота образуют костный трансплантат, связанный с надкостницей и переднелатеральной группой мышц. Этот трансплантат укладывают на дно костной раны, а сверху его укрывают двумя заранее подготовленными кожно-фасциально-надкостничными лоскутами. Если несвободный костный трансплантат сформировать не удается, то мягкотканые лоскуты укладывают непосредственно на дно костной раны. С помощью сверла диаметром порядка 2 мм на дне костной раны просверливают от двух до четырех сквозных отверстий, располагающихся одно за другим по длиннику кости. Если используется костный трансплантат, в нем тоже просверливают отверстия, соответствующие проделанным отверстиям в дне костной раны. Через каждое отверстие в кости длинной прямой иглой спереди назад чрескостно и через весь задний массив мягких тканей на кожу задненаружной поверхности голени проводят удвоенную прочную нить, например монолит или плетеный лавсан №3-4. Передние концы нитей изнутри кнаружи проводят через соответствующие отверстия в костном трансплантате, прошивают края кожно-фасциально-надкостничных лоскутов и формируют противовворачивающий элемент шва по Данати. Завязывают передние концы нитей первым хирургическим узлом, благодаря чему сближаются и сопоставляются края мягкотканной раны. Второй узел формируют в виде петли-бантика наподобие ботиночных шнурков. Затем противоположные, задние, концы нитей натягивают. При натяжении этих нитей, завязанных над кожей операционной раны, костный трансплантат прижимается ко дну костной раны, а мягкотканые лоскуты прижимаются к костному трансплантату. После этого обе нити связывают на задней поверхности голени на упорах двумя узлами с формированием петель-бантиков. Через двое-трое суток после операции бантики швов развязывают и путем подтягивания первых узлов на нитях спереди и сзади добиваются более интимного взаимного прилегания мягкотканых лоскутов, костного трансплантата (если он применялся) и дна костной раны. Такую процедуру дозированного растяжения мягких тканей с помощью сквозных чрескостных нитей обычно повторяют с интервалами в 2-3 дня. Для окончательно плотного взаимного прилегания всех элементов зашитой операционной раны требуется от двух до пяти сеансов тканевой тензии. Дозированное растяжение мягких тканей чрескостными нитями не только позволяет достичь конечного результата операции, но и профилактирует осложнения в виде тканевого ишемического некроза.
Результаты наблюдений сведены в таблицу.
Используемая методикаКоличество пролеченных больныхБлижайшие послеоперационные осложнения, %Рецидив остеомиелита в поздние сроки, %Среднее количество койко-днейПрижатие валиком14503559.4Фиксация чрескостными нитями с дозированным натяжением358.516.535.6
Пример. Больной П., 41 год, история болезни №8292, поступил в клинику 29.02.04 с диагнозом «Хронический гематогенный остеомиелит верхней трети правой большеберцовой кости». Страдает данным заболеванием 25 лет, ранее неоднократно оперирован. Рентгенологически в верхней трети правой большеберцовой кости на протяжении 16 см множественные участки деструкции с нечеткими контурами. Выраженная секвестральная капсула со склерозированными утолщенными стенками. Определяются секвестр 1,56 см. Операция №548 от 02.03.04. Выполнен продольный разрез в проекции большеберцовой кости длиной 27 см. Достаточно широко отслоен от кости по линии разреза нераспрепарованный монолитный пласт мягких тканей в виде двух кожно-фасциально-надкостничных лоскутов. Произведена трепанация кости. Удалены патологически измененные ткани, в том числе доступные склерозированные части секвестральной капсулы. Сформированная костная рана ладьевидной формы обработана пульсирующей струей водного раствора хлоргексидина. В дне костной раны дрелью просверлены три отверстия в переднезаднем направлении по длиннику кости на расстоянии 5 см друг от друга. Из наружной кортикальной стенки костной раны большеберцовой кости с помощью осциллирующей пилы образованы костные трансплантаты размерами 102 см и 42 см, связанные с надкостницей и переднелатеральной группой мышц. Пломбирование образованной костной раны осуществлено двумя кожно-фасциально-надкостничными лоскутами с укладкой под них несвободного кровоснабжаемого костного трансплантата. Через каждое отверстие в кости длинной прямой иглой спереди назад чрескостно и через весь задний массив мягких тканей на кожу задненаружной поверхности голени провели удвоенную прочную монолитную нить. Передние концы нитей провели через три отверстия в просверленном костном трансплантате, затем ими изнутри кнаружи прошили края кожно-фасциально-надкостничных лоскутов и сформировали противовворачивающий элемент шва по Данати. Завязали передние концы нитей первым хирургическим узлом, благодаря чему сблизили и сопоставили края мягкотканной раны. Второй узел сформировали в виде петли-бантика наподобие ботиночных шнурков. Затем противоположные, задние, концы нитей натянули настолько, чтобы мягкотканные лоскуты и костный трансплантат прилегли вплотную ко дну и стенкам костной раны. После этого обе нити связали на задней поверхности голени на упорах двумя узлами с формированием петель-бантиков. Через двое суток после операции бантики швов развязали и путем подтягивания первых узлов на нитях спереди и сзади добились более интимного взаимного прилегания мягкотканных лоскутов, костного трансплантата и дна костной раны. Такую процедуру дозированного растяжения мягких тканей с помощью сквозных чрескостных нитей повторяли с интервалом в 3 дня дважды.
Послеоперационное течение без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Выписан на 29 сутки. В течение полугода рецидива не выявлено.
При применении данного способа обеспечивается следующий медико-социальный эффект.
1. Улучшение результатов лечения путем снижения процента послеоперационных осложнений (нагноений, некроза кожи).
2. Уменьшение количества койко-дней, проведенных больными в стационаре.
3. Улучшение отдаленных результатов лечения, снижение числа рецидивов заболевания.
1. Способ хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости, включающий выполнение продольного разреза в проекции большеберцовой кости, отслаивание кожно-фасциально-надкостничных лоскутов, удаление патологически измененных тканей, в том числе доступной склерозированной части секвестральной капсулы, пломбирование образовавшегося дефекта биологической тканью, отличающийся тем, что пломбирование осуществляют двумя кожно-фасциально-надкостничными лоскутами, сформированными путем отделения краев продольной операционной раны от кости, проводят чрескостно нити, передними концами нитей прошивают и сближают края кожно-фасциально-надкостничных лоскутов, задние концы нитей проводят на задненаружную поверхность голени и фиксируют на упорах, производят адаптацию пломбирующих тканей к стенкам костной раны поступательно возрастающим натяжением чрескостно проведенных нитей.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что под кожно-фасциальные лоскуты укладывают несвободный кровоснабжаемый костный трансплантат, через отверстия в котором также проводят нити чрескостных швов.
